1、金华市中医院 刘威斌 指导 腾永明,浅谈急性伤害性疼痛发病机理与治疗策略,疼痛是由外部环境或体内某些因素刺激神经纤维后产生的一种感觉情感体验。,急性疼痛可以被定义为由伤害性刺激引起的疼痛，与神经内分泌密切相关。,急性疼痛的原因与分类,急性疼痛最常见的原因为：外伤、手术后、产科、急性心肌梗塞、阑尾炎、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤进展期等,急性疼痛大多数具有自限性，或在数天或数周的治疗后消失。当疼痛未能解决，或因为任何不正常愈合或治疗不彻底，疼痛将转变为慢性疼痛。,急性疼痛的原因与分类,躯体痛,内脏痛,深部疼痛,浅部疼痛,定位准确，常描述为锐痛、刺痛、跳痛或烧灼痛。,钝痛、酸痛，定位不太准确，且疼痛强
2、度与持续时间会影响疼痛的定位,弥漫性钝痛，伴有交感神经或副交感神经异常表现如恶心、呕吐、出汗以及血压和心率的变化，有时可以投射到相应的体表位置并引起牵涉性疼痛,急性伤害性疼痛的病理生理机制,疼痛通路,三级神经元通路：将伤害性刺激传输到相应的大脑皮层。初级传入神经元位于背根神经节，位于相应脊髓节段的椎间孔；次级神经元位于脊髓背角，轴突越过中线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘脑；三级神经元位于丘脑腹后外侧核，通过内囊将疼痛信息发射到大脑皮质的中央后回。,伤害性疼痛的调制,当机体受到损伤引起疼痛时，机体会针对这种损伤进行调制，这种调制可以发生在外周伤害性感受器、脊髓或脊髓上水平，既可以抑制（减轻）也可以促
3、进（加重）疼痛。,与伤害性疼痛有关的化学介质,、,外周敏化,当外周疼痛反复出现时，伤害感受器和神经元会出现致敏现象，表现为：对刺激反应阈值下降、对阈上刺激反应增强、自主活动增强、感受野（刺激可诱发传入神经纤维动作电位的区域）的扩大。,中枢敏化,与中枢敏化有关的神经递质包括,P物质,降钙素基因相关肽,血管活性肠肽,胆囊收缩素,血管紧张素,甘丙肽,兴奋性氨基酸,中枢敏化,与中枢敏化有关的神经递质触发神经元膜上G蛋白偶联受体，激活细胞间第二信使，改变蛋白质的磷酸化底物，从而改变细胞膜兴奋性，使细胞内钙离子浓度增加。其机制主要为： (1) 次级神经元敏化。在相同重复刺激下，次级神经元增加放电频率，甚至
4、延长放电时间，即使在C纤维传入通路被阻断时这一现象依然存在。 (2) 接受信号范围扩大。脊髓背角神经元增加了他们接受刺激信号的范围，有些临近神经元以前对某些刺激没有反应而现在变得有反应。 (3)屈曲反射增强。这一现象可以在同侧或对侧肢体均可以观察到。,急性伤害性疼痛的治疗策略,诊断和治疗性神经阻滞 包括三叉神经阻滞、面部神经阻滞 、舌咽神经阻滞、枕神经阻滞、膈神经阻滞、肩胛上神经阻滞、颈椎椎旁神经阻滞、胸椎椎旁神经阻滞、腰椎椎旁神经阻滞、小关节内注射、骶神经阻滞、阴部神经阻滞、交感神经阻滞,根据药理学差异实施阻滞,采用不同浓度局麻药选择性阻滞部分神经纤维，而保留其他神经纤维的功能，找到交感神经
5、阻滞的合适浓度是一种挑战，与患者个体差异有关，也要考虑局麻药与神经纤维接触的时限、以及刺激的强度,不同神经纤维被阻断的顺序：血管收缩寒冷刺激温感温度识别慢痛快痛触觉运动麻痹压力感本体感,解剖差异进行阻滞,星状神经节阻滞可用于选择性阻滞支配头、颈和手臂的交感神经纤维腹腔神经丛、下腹下神经和腰丛可以用于腹腔、盆腔和腿的交感神经阻滞选择性神经根、肋间、颈丛、臂丛和腰骶丛可以用于躯体神经阻滞对于胸部疼痛患者，可以采用硬膜外阻滞，,药物治疗,凡是可以防止伤害性感受器激活、防止外周与中枢敏化、阻断疼痛传导通路、激活脊髓及脊髓上水平抑制通路的药物都可以达到止痛的目的 主要包括环氧合酶抑制剂、阿片类镇痛药物、
6、抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药物、类固醇、2 -肾上腺素受体激动剂等。,心理干预与物理治疗,心理干预包括认知治疗、行为治疗、生物反馈和放松技术以及催眠术等物理治疗包括冷、热、光、电、超声、震荡等，热与冷可以通过减轻肌肉痉挛而缓解疼痛，体表热疗包括热敷、石蜡浴、射疗、水疗、放射技术等深部热疗包括短波、微波（对深部关节或肌肉更有效），冷疗对急性损伤和水肿最有效，包括冰敷、冷喷。另外，针灸、按摩及电刺激也是可以选择的方式,临床急性伤害性疼痛治疗策略,PCA为治疗急性伤害性疼痛的代表。,术后镇痛,术后疼痛主要是手术部位组织损伤引起的急性伤害性疼痛及随后出现的炎性痛创伤后生成的大量化学介质引起的外周与中
7、枢敏化机制镇痛管理应该围绕这些环节实行,术后镇痛,“超前镇痛”这一概念还应该用于麻醉苏醒期。,早开泵少拮抗改长效,术后镇痛,合理选择术后镇痛药物与给药剂量,研究表明：术后患者吗啡的消耗与术中阿片类药物的需求、术中采用了全身麻醉及术前使用了镇痛药物明显正相关,我们应考虑患者年龄、性别、体重、基础状态、手术部位、手术时间长短及术中麻醉方式及术中镇痛药物种类等因素,术后镇痛,阿片类药物广泛用于治疗外科术后疼痛，一些临床实验提示提前给予大剂量阿片类药物可以阻断或预防疼痛处理过程中的信号放大和敏化 -注意术中镇痛足量,静脉,椎管内,芬太尼、舒芬太尼、曲马多等,吗啡、舒芬太尼、芬太尼、曲马多等，与低浓度罗
8、派卡因等局麻药配伍,合适的术后镇痛给药方式,患者自控镇痛（PCA）是目前应用最广泛的模式，可以明显减少镇痛药物消耗量，具有很高的患者满意度。,经静脉、经神经鞘或硬膜外、经皮下等,给药途径,目前最理想的方式还有靶控输注（TCI）模式，以最合适的药物剂量达到安全有效镇痛。,术后镇痛,团队管理,高质量的术后镇痛,我们与护理部门协商，改进了管理模式，PCA由麻醉医生配好，安放好，开出医嘱由病房护士管理，如管道打折、脱落等，对镇痛不全、出现不良反应等及时通知麻醉值班医生处理，第三天由责任护士拔除PCA泵，护理部定期对护士进行培训,良好的硬膜外术后镇痛可以改善通气功能，维持血流动力学平稳，降低应激反应，促
9、进患者康复。镇痛措施不当，可引起心脑血管意外及呼吸抑制发生。,术后硬膜外镇痛（PCEA）,罗哌卡因PCEA,罗哌卡因是一种新型的长效左旋酰胺类局麻药，其存在形式为左旋式异构体，与右旋或混旋式相比有低毒性、时间长的特点。在动物和人体研究证实不仅具有布比卡因的临床特性，还具以下优点：心脏毒性低，引起心律失常的阈值高。中枢神经的毒性低,致惊厥的阈值高。运动神经阻滞和感觉神经阻滞分离。有血管收缩作用 基于罗哌卡因的这些优点，十分适用于术后硬膜外镇痛。大量的临床研究显示，硬膜外低浓度罗哌卡因用于术后镇痛能提供良好的镇痛效果，尤其与阿片类药物合用效果更好。,老年患者不同浓度罗哌卡因硬膜外镇痛临床观察,老年
10、患者由于年龄相关性疾病及衰老引起的重要器官储备功能下降，因此对老年患者采取安全有效的术后镇痛尤为重要。本文研究观察了三种浓度的罗哌卡因与小剂量芬太尼的镇痛效果。旨在找到一种较为理想的老年患者硬膜外镇痛方法，既能有效镇痛、维持术后血流动力学平稳又能最大程度减少副作用。,资料与方法,分组 ASA级 年龄6075岁 体重5870kg 上腹部手术45例，其中胆囊30例、胃15例。,所有病人术毕即刻注入镇痛液2ml入硬膜外腔作为术后镇痛负荷量。镇痛泵容量100ml，连续给药量2ml/hr各组术后镇痛均持续48h。,观察指标,镇痛效果：采用VAS评分法,观察术毕4、8、12、24、48h静息及活动时VAS
11、值。使用010cm的视觉模拟评分尺，0为无 痛，10为剧痛，3为良好，34分为基本满意，5为差。镇静评分：0分为无镇静,清醒；1分嗜睡但易唤醒；2分睡眠深但通过物理刺仍能唤醒； 3分很难唤醒。血流动力学监测：观察术前、术后4、8 、12、24、48h的HR及MAP、SpO2,副作用：恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压、尿潴留，排气时间延长等。,统计方法,所有数据以xs表示，采用t检验，p0.05为有显著性差异。,结 果,表1 各组病人一般情况及镇痛前基本资料（ s）组别 年龄（y） 体重（） 手术时间（m） 基础VASI组 65.17.86 60.79.5 120.540 4.32.0II组
12、 67.28.78 58.28.6 117.941 4.52.1III组 65.39.51 60.19.0 118.839 4.61.8,三组病人平均年龄、体重、VAS基本值、手术持续时间等一般资料无显著性差异。,结 果,表2 VAS评分结果（ s）组别 4h 8h 12h 24h 48hI组 2.50.8 2.80.9 2.70.9 2.50.8 2.50.7II组 1.60.9 1.70.8 1.80.8 1.70.7 1.70.8III组 1.40.8 1.70.8 1.90.7 1.40.8 1.50.9I与II III组相比P0.05,结 果,术后4、8、12、24、48h静息状态下
13、镇痛效果均为基本满意，各组病人之间无明显差异，但组术后8、12、24h咳嗽起床活动时镇痛效果较差，4例需调整镇痛泵设置。,、组镇痛效果良好。、组与组相比有显著性差异(P0.05) 但组有4例病人在术后咳嗽无力。,术后4h三组病人较术前MAP均有降低，HR无显著变化。但术后12、24、48h各组MAP、HR较术前有增加。吸氧，SpO2无明显变化。三组病人均未表现出明显副作用。,讨 论,本文中观察到术后硬膜外连续输注0.15%和0.1875%的罗哌卡因复合0.0003%芬太尼均能达到满意的镇痛、镇静效果，术后血流动力学平稳且无明显的副作用。但0.1875%的罗哌卡因组有26%的病人，出现咳嗽无力，轻度嗜睡。,我们认为硬膜外连续输注0.15%罗哌卡因复合0.0003%芬太尼每小时2ml，对老年患者是安全的，且能提供理想的镇痛、镇静效果，改善预后。,不同浓度及容量罗哌卡因硬膜外术后镇痛效果的临床观察（临床麻醉学杂志）,资料与方法,观察指标,结果,结果,结果,讨论,布比卡因的镇痛效果。,讨论,谢谢,
