1、重性精神疾病患者健康管理,济南市精神卫生卫生中心杨红梅,概 念,精神疾病： 在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病。重性精神疾病： 临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。,服务对象,辖区内诊断明确、在家的居住的重性精神疾病患者 与户籍无关(常住：有固定居所，连续剧住半年以上）在精神病专科医院确诊并治疗急性期症状已经被控制，目前在家居住，处于较稳定状态重性精神疾病患者,服务对象,6类重性精神疾病：精神分裂症分裂情感性精神障碍偏执性精神障
2、碍双相障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞,精神卫生服务需求,重性精神疾病患者 11600万常见精神障碍 15岁以上成年人14心理行为问题 例如:互联网使用问题灾后心理援助促进心理健康,13亿人口,存在问题,网络：有机构，缺网络服务：预防手段缺乏，社区薄弱人员：数量不足，质量不高，类别不够经费：保障不足 (患者、医院、基层)机构：布局不均，质量差,精神分裂症,最常见的重性精神疾病病因未明多起病于青壮年主要表现为基本个性的改变，精神活动与环境不协调，以及感知、思维、情感、行为等多方面的障碍一般无意识障碍和明显的智能障碍病程多迁延，需长期维持治疗，易导致残疾,双相障碍,双相障碍是心境障碍（情感性精神障
3、碍）的一个临床类型以躁狂和抑郁交替反复发作为主要表现急性期症状控制良好易复发，需长期维持治疗,偏执性精神障碍,病因未明，发展缓慢，持续病程、预后差以妄想为主要症状，无幻觉或历时短暂且不突出其他精神活动无明显异常社会功能多保持完好，较少导致残疾,偏执性精神障碍,妄想特点：系统、持久内容和事件与患者的生活处境有关是不健全的人格和精神因素相互作用而发展有一定的现实基础以被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病妄想多见,分裂情感性精神障碍,少见介于精神分裂症与双相障碍之间的过度诊断情感性症状与分裂性症状在疾病的同一次发作中都很明显同时出现或至多相差几天间歇发作，缓解期相对正常,癫痫所致精神障碍,在癫痫发作前
4、、发作时或发作间歇期出现幻觉、妄想以及其他思维、情感和行为异常发作性或持续存在严重程度与癫痫的发作形式和频率有关抗癫痫治疗同时抗精神病治疗,精神发育迟滞,一组在中枢神经系统发育成熟（18岁）以前起病，以智力低下和社会适应困难为特征的精神障碍常人无法理解的言语和行为异常30%-60%伴有精神症状，严重程度与智力低下的程度成正比80%-90%伴有癫痫发作,重性精神疾病社区管理的目的,提高治疗依从性减少病情复发减少肇事肇祸促进患者社会功能恢复降低家庭和社会负担促进社会和谐,重性精神疾病患者健康管理流程图,重性精神疾病患者健康管理流程,评估检查危险体征危险性评估精神症状检查询问患者的躯体疾病、饮食和睡
5、眠情况社会功能情况实验室检查分类病情稳定病情基本稳定病情不稳定处理,检查危险体征,询问、观察和检查： 嗜睡或昏迷、吞咽困难、呼吸困难、心慌气短、 抽搐或高热伴肌强直 若有，患者可能有躯体疾病或严重药物不良反应，立即转诊到上级综合医院或精神病专科医院,危险性评估,分为6级0 级：无符合以下15级中的任何行为；1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者
6、纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,危险性评估,注意： 3级以上的患者常会发生暴烈的攻击行为，情况危险及紧急，需立即进行处置，同时要注意保护自身安全，必要时报警,精神症状检查,注： 判定精神状况时需要比较和分析 纵向比较： 目前表现与既往的一贯表现相比较横向比较： 与同类人进行比较。正常人在特定的环境下有时也可以表现出某些短暂的精神异常，精神疾病患者除了表现有精神病态的一面，往往也可以同时保存部分正常的精神活动结合患者的人格特征、一贯表现、病因、病史等，才能加以准确判断。,精神症状检查,常见精神症状：幻觉：是一种虚幻的知觉，客观上根本不存在任何相应的刺激物，病人却能够感知到它的存在。幻
7、听：听到不存在的声音幻视：看到不可能看到的东西,精神症状检查,妄想：是一种不符合事实的病态信念，病人对此坚信不疑，不能以其文化水平或社会背景来解释，也无法通过摆事实、讲道理让其放弃。被害妄想：患者毫无根据地认为被迫害关系妄想：患者将环境中与他毫无关系的事物都认 为与他有关夸大妄想：没有事实基础地声称自己拥有超常的能力、地位或财富,精神症状检查,思维联想障碍：思维迟缓：明显的语量减少和语速缓慢思维奔逸：明显的语量增多和语速加快思维散漫：问东答西、词不达意思维贫乏：交谈中除了“是” 、“还可以” 、“不知道”等简单词汇，缺乏完整的语句，显得思维空洞无物,精神症状检查,情感障碍：情感高涨：表现为与现
8、实不符的兴高采烈情绪低落：表现为与现实不符的郁郁寡欢情感爆发：突然出现令人不解的暴怒情感倒错：在本应该悲伤的场合大笑情感淡漠：患者几乎对任何事物缺乏情感体验，终日面无表情，讲话单调、目光茫然，与周围的人或事似乎断绝了情感联系。,精神症状检查,意志行为障碍：低级意向亢进：表现为一反常态地举止轻浮异食症：吃常人不能吃的东西刻板动作：机械地重复某些毫无意义的动作精神运动性兴奋：躁动不安、行为杂乱木僵：完全不语不动意志缺乏：患者对自己的现状和前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施，对周围人的劝说也无动于衷,精神症状检查,注意障碍： 患者终日发呆发愣，做事说话都显得心不在焉，难以集中精力完
9、成一项有意义的事情自知力：患者对自己精神疾病的认识和分析判断能力。自知力缺失 否认自己有病自知力不全 承认有病，缺乏认识和分析能力自知力完全 充分认识到自己的病情,精神症状检查,阳性症状：指精神功能的亢进 如幻觉 妄想 被动体验 思维联想障碍 行为障碍阴性症状：指精神功能的减退或缺失 如情感平淡 思维贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意障碍,评估躯体疾病,躯体疾病对相关器官和系统的损害和功能影响可能会加重抗精神病药物的不良反应，同时需注意药物间的相互作用。初诊时要详细询问并记录患者是否患有以下躯体疾病，在以后每次的随访中，社区医生要注意患者是否有新出现的躯体疾病或原有的躯体疾病变化： 心脏疾病 肝
10、脏疾病 肾脏疾病 呼吸疾病 血液疾病 内分泌疾病如糖尿病、甲状腺疾病,评估饮食、睡眠情况,询问患者睡眠情况 精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡 眠情况改变，往往提示病情的变化。询问患者饮食情况 饮食的规律性、量的变化等,评估社会功能状况,社会功能状况包括五个方面： 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习新知识与技能 社会人际交往分别划分为良好、一般、较差三个等级，判定方法为：,评估社会功能状况,（1）个人生活料理 良好：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，基本如病前或正常人那样，没有明显的差距； 一般：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽不如其病前或正常人，但在别人督促下仍可以自己完成；
11、较差：患者不能自己料理个人的起居、饮食、卫生等，需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才能完成。,评估社会功能状况,（2）家务劳动 良好：患者在参加家务劳动中能接近病前水平或如正常人； 一般：虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单的家务； 较差：基本不能参与家务劳动，或在别人的反复督促下，才能从事很简单的家务，或完成的质量不能令人满意。,评估社会功能状况,提醒: 将患者和家属分开询问 以家属所说为准,评估社会功能状况,（3）生产劳动及工作 生产劳动及工作是指患者从事社会性劳动的能力。 良好：患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或如正常人； 一般：与病前相比，从事社会性劳动的能力下降，但仍能坚持从事原
12、来的劳动工作，或能较好地完成比原来简单的劳动工作； 较差：完全不能从事原来的劳动工作，或对于比原来的劳动工作更为简单的劳动工作也不能完成。,评估社会功能状况,（4）学习新知识及技能良好：能接近病前水平或如正常人；一般：学习效果下降，但尚能坚持：较差：不能学习或者学习效果甚差。,评估社会功能状况,（5）社会人际交往 良好：患者在与外界的接触和人际交往上，接近病前水平或如正常人； 一般：比病前能力下降，但尚能与外界和别人保持一定联系； 较差：很少与外界联系，也很少或基本不与别人交往。,评估服药情况,依从性：规律、间断、不服药药物不良反应：无、有治疗效果：痊愈、好转、无变化、加重,评估实验室检查,包
13、括：血常规：白细胞 红细胞 血红蛋白 血小板 其它尿常规：尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它肝肾功能：ALT AST TBiL DBiL Cr BUN K Ca CI Na 其他血糖：空腹血糖 餐后血糖 糖化血红蛋白血脂：总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白心电图,评估实验室检查,说明：每年做一次健康体检根据病情及所用药物，决定检查项目及频率,分 类,依据：危险性分级精神疾病症状是否消失自知力是否完全恢复工作、社会功能是否改善是否存在药物不良反应或躯体疾病,分 类,依据上述五个方面的情况，将社区的精神疾病患者分成三类。 一、病情不稳定 危险性为35级或精神症状明显、自知力缺失、有急性
14、药物不良反应或严重躯体疾病。 二、病情基本稳定 危险性为12级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。 三、病情稳定 危险性为0级且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态、无严重药物不良反应、躯体疾病稳定。,处 理,病情稳定者： 继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访。病情不稳定者： 对症处理后立即转诊到上级医院 必要时报告当地公安部门，协助送院治疗 对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访,处 理,稳定或好转：维持治疗，3个月随访 规律服药，无不良反应及 躯体疾病恶化：病 调整一次剂量，2周时随访情 基 无效果：建议转诊，
15、2周内随访本稳 规律服药，有不良反应或躯体疾病恶化： 稳定或好转：继续治疗，3个月随访 定 查找原因对症治疗，2周时进行随访 无效果：建议转诊，2周内随访 未规律服药：对患者和家属强调规律服药对防止复发的重要性，2周时随访,服务要求,1. 配备接受过精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相关健康管理工作。 2. 与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 3. 随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 4. 加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动，接受职业训练。,考核指标,1 精神疾病患者检出率=所有登记在册的确诊精神疾病患者数辖区内常住人口总数1OO 。（20%） 检出率考核标准： 2012 2.5 2013 3 2014 3.5 2015 4,考核指标,2.精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数所有登记在册的确诊精神疾病患者数lOO 。 3.精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊精神疾病患者数/（所有登记在册的确诊精神疾病患者数-失访患者数）lOO 。,谢谢,
