1、直肠癌的靶区勾画,蔡 钢 2012.07,直肠癌的放疗适应症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的几个注意点,适应症（一）,I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者（术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可试行术后放疗临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或术前同步放化疗根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术后同步放化疗,适应症（二）,局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根治性手术切除局部区域复发的直肠
2、癌，推荐行同步放化疗，根据治疗情况决定是否可以手术远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等,直肠癌的放疗适应症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的几个注意点,系统综述17片文献定义盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS；盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLN；直肠上方淋巴结区ULN；侧方淋巴结区LLN；髂外淋巴结区ELN；腹股沟淋巴结区ILN,我院回顾性分析2000.082006.08直肠癌根治术后 局部复发病例93例复发部位分布,直肠癌的放疗适应
3、症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的几个注意点,主要参考依据Myerson R, Garofalo M, Naqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830Roels S, Duthoy W, Haustermans
4、 K,et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142,RTOG勾画共识,CTV的靶区勾画CTVA：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区CTVB：髂外淋巴结区CTVC：腹股沟淋巴结区肛管癌： CTVA+ CTVB + CTVC直肠癌： CTVA（大多数情况下）,直肠癌的放疗适应症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的几个注意点,推荐俯卧位固定，可采用膀胱充盈状态基于骨性标志
5、的二位适形，不常规推荐推荐CT定位下的三维适形放疗IMRI较常规技术更好地保护小肠、股骨头 （临床研究中） CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大淋巴结上、下2cm直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至盆底部,如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，CTV只需包括提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和APR术后骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了提肛肌如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱,CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低位直肠癌患者CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平（大约在骶岬水平） CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动,如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂外淋巴结区直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时，可考虑包括腹股沟淋巴结区淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大（1cm），腹股沟区按区域勾画,Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm，包括完整的直肠系膜和骶前区PTV=CTV+一定的安全边界如1cm，但皮肤应缩进2-5mm,谢 谢!,
