1、2010中国高血压防治指南修订的要点（以正式出版为准）,友谊医院 江苏省人民医院陶正贤,指南修订情况概述,卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿遵循证据原则，争议问题专家研讨，达成共识根据中国国情，应用中国证据，参考国外进展具有中国特色的高血压防治指南修订期：2009年4月-2011年4月,指 南 目 录,1. 我国人群高血压流行情况2. 高血压与心血管风险3. 诊断性评估4. 高血压分类与分层5. 高血压的治疗6. 特殊人群的高血压处理,7 高血压防治的对策和策8. 高血压的社区防治9. 继发性高血压10. 指南的推广与实11. 编后语
2、12. 致谢,新指南要点分析,我国高血压患病率呈增长态势，1个/5个成人；估计超过2亿知晓率、治疗率和控制率较低是脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素主要并发症：脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键血压达标，降低心脑血管病的发病和死亡总危险 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标,高血压 ：心血管综合征。根据心血管总体风险，决定治疗措施；关注对多种心血管危险因素的综合干预高血压：生活方式病，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。关注儿童与青少年高血压，预防关口前移重视继发性高血
3、压的筛查与诊治加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本,我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,我国高血压“三率”水平,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,2009年我国农村居民主要疾病死因构成（%）,中国心血管病报告2010,我国高血压临床研究的证据,我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险； PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险我国参加的PROGRESS，HYVET，
4、ADVANCE大型试验结果，治疗脑卒中后， 老老年高血压，糖尿病患者有益CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率,FEVER证据,CCB(Felodipine)+利尿剂比安慰剂+利尿剂治疗中国高血压患者，明显降低心脑血管事件，提示联合治疗的优于单一治疗1991年2001年，在109家医疗单位入选超过10000例患者Felodipine 5mg+HCTZ 12.5mg或安慰剂+HCTZ 12.5mg研究历时60个月降低血压水平(BP140/90mmHg)比未达标患者(BP140/90mmHg) 进一步降低心血管发生风险治疗4年平均血压水平12
5、0/70 mmHg，脑卒中及心脏事件发生率较低 回答了J-curve问题,CHIEF 多中心综合干预临床试验,CHIEF是世界上第一个以CCB为基础联合ARB或利尿剂作为初始治疗的大型临床研究从2007年10月-2008年10月，随机入选了23省180研究中心13542患者，历时60周，2011年底结束降压治疗：采用中心随机盲终点评估的方法 A组：氨氯地平2.5mg + 替米沙坦40mg B组：氨氯地平2.5mg + 复方阿米洛利 半片调脂治疗：降压试验中正常偏高总胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用辛伐他汀10mg/d或常规调脂治疗改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方
6、式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育,CHIEF 血压控制率两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗3年血压控制率均超过85%,Control rate,weeks,80%70%,,CCB+替米沙坦,CCB+利尿剂,TO：2011/5/10,CHIEF中期结果给临床医师的启示,中国高血压患者中、高危患者约占80%。该研究入选患者BP：140-179/90-109mmHg，至少伴一个以上危险因素，属于中、高危患者CHIEF研究是国内首次采用降压、降脂和生活方式综合干预措施来进行的研究CHIEF研究全部采用了价格适中的国产药，充分考虑
7、了中国国情，具有可推广性,高血压发病的重要危险因素,1. 高钠、低钾膳食我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。INTERMAP中，24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。2. 超重和肥胖我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。3. 过量 饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。饮酒还会降低降压治疗的疗效，过量饮酒可诱发急性心脑血管事件。4. 精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度
8、精神紧张工作的人群高血压患病率增加。,高血压概念,高血压基本概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素在未使用降压药物情况下，非同日三次测量，SBP140和/或DBP90mmHg； SBP140和DBP90mmHg为单纯收缩期高血压，有进一步将高血压分为1、2、3级心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危、很高危四个层次,表1 血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140
9、和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,2010中国高血压防治指南心血管危险分层,高血压治疗基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”， 常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至 终身坚持治疗 定期测量血压
10、；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标； 坚持长期平稳有效地控制血压,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：高危患者的血压目标证据不足。普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下。能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压治疗（一）高
11、血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周35次中量运动；控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 50ml; 葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml；心理平衡 调节情绪，缓解压力。,（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始合理联合用药24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,常用降压药
12、的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg 高危患者,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治
13、疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,小剂量联合治疗,单药治疗,对象,降压联合治疗方案推荐,优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,常用降压药种类, 常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗
14、剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据降压药特点，选择安全有效，使用方便，价格合理，可利用的药物。,二氢吡啶钙拮抗剂（D-CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛， 冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合可单用或与其它4种药合用慎用于心衰，心动过速；急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生阻断血管平滑肌细胞上钙离子通道发挥扩张
15、血管降低血压,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH， 糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿抑制血管紧张素酶阻断血管紧张素系统发挥作用,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿 病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡
16、啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿阻断血管紧张素I受体发挥作用,利尿剂（噻嗪类）,通过利钠排水，降低高血容量负荷降压小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压 或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常、高尿酸血症者， 可用袢利尿剂，如呋塞米大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾， 血糖及尿酸水平；与ACEI/ARB合用增加高血钾风险,受体阻滞剂,降压作用明确，有心脏保护作用适用于高血压
17、伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压 慢性心衰；对心血管高危患者的有预防心脏事件作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，慢阻肺，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压,固定复方制剂, 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压 优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,难治性高血压,定
18、义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，； 收缩压高，
19、舒张压不高；易发生体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 / D 参考建议 15 6 观察 15-179 6 试用小剂量利尿剂 18 6 初始小剂量降压药 15 60 老年降压治疗,高血压伴脑卒中,血压目标一般应达到140/90 mmHg；对明显有头晕者，尽量将血压控制在安全范围理3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂；可用袢利尿药。,高血压伴慢性肾脏病,终末期肾病降压治疗,未透析者一般不用ACEI或ARB，及噻嗪类利尿剂；可用钙拮抗剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。,
20、高血压急症,定义：血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 处理： 一般情况下，初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。 在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。 降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案,高血压亚急症,定义：血压显著升高但不伴靶器官损害 处理： 对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢
21、降至160 100mmHg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后 许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如钙通道阻滞剂、 转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻 滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂 初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时。2-3天后门诊 调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压,继发性高血压,1 定义： 继发性高血压是病因明确的高血压2 现状：继发性高血压在高血压人群中比例增加3 常见病因： 肾实质性高血压 内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库兴综合征 肾血管性高血压 主动脉缩窄 睡眠呼吸暂停综合症 药物性高血压4 临
22、床医师应重视对继发性高血压的筛查与鉴别诊断,高血压需要深入研究的领域,（1）高血压患者的危险分层依据（2）不同危险水平患者的血压控制目标（3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨（4）血压测量方法及设备研制和评估（5）血压变异的意义及其评估方法（6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较（7）高危患者降压治疗血压目标（8）新危险因素致病机制和干预措施研究（9）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行和防治（10）工作场所和社区高血压防治模式探讨（11）高血压药物基因组学研究（12） 植入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果,我国高血压防治配套文件,面向社区：2009年基层版中国高血压防治指南面向2-3级医院：2010年修订版中国高血压防治指南面向医务人员：2011年下半年发布中国血压测量建议面向患者：2012年底计划发布中国高血压患者教育指南,Thank you！,
