1、目录,风湿性疾病并发骨质疏松症的流行病学风湿性疾病患者骨质疏松发病率高风湿性疾病并发骨质疏松症危害严重风湿性疾病并发骨质疏松症的机制风湿性疾病并发骨质疏松症的预防和治疗,1,风湿性疾病常见的并发症是骨质疏松及其相关的脆性骨折,RA患者OP和骨量减少的发生率分别为35.9和42.2，明显高于对照人群的15.0和16.71绝经后女性和50岁的RA患者，52达到WHO的OP诊断标准2SLE患者OP和骨量减少的发生率分别为423和25463AS患者OP相关的椎体压缩性骨折的发生率为21%, 是对照人群的5倍以上4,1.Yoon J et al. Korean J Intern Med. 2010; 2
2、5(4):436-46.2.藏谋圣, 等. 中华风湿病学杂志. 2010, 14(1):44-47.3.石慧, 等. 中国骨质疏松杂志. 2010, 16(8): 611-615.4. El Maghraoui A. Osteoporosis and ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 2004 ; 71(4):291-295.,RA：类风湿性关节炎；OP：骨质疏松；SLE：系统性红斑狼疮；AS：强制性脊柱炎,我国近年风湿性疾病患者骨质疏松症发生率显著增加（以RA为例）,裴必伟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012, 18(4):309-313,
3、骨质疏松发生率,糖皮质激素治疗的常见并发症,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,目录,风湿性疾病并发骨质疏松症的流行病学骨质疏松症在风湿性疾病患者中发病率高风湿性疾病并发骨质疏松症危害严重风湿性疾病并发骨质疏松症的机制风湿性疾病并发骨质疏松症的预防和治疗,5,骨质疏松的严重并发症：骨折,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）骨质疏松性骨折的最常见部位是脊椎、髋部和前臂远端,WHO Study Group , 1994 WHO technical Report Series No843 , Geneva : WHO , 1994. 1-129.,G
4、IOP与骨折发生,J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.,8,GCs引起骨折的BMD阈值更低,糖皮质激素使用者椎骨骨折发生率为16.1%，高于未使用者7.0%，RR粗率为2.48%(95%CI:1.20-5.12) 校正年龄、基线BMD、既往椎骨骨折、身高及体重后，RR为5.67(95%CI:2.57-12.54),9,GCs引起骨折的BMD阈值更低,基线腰椎骨密度,应用糖皮质激素未用糖皮质激素,椎骨骨折发生率,40,35,30,25,20,0,5,10,15,-4.5,-4.0,-3.5,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5
5、,0.0,0.5,基线BMD是椎骨骨折的决定因素，但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者,骨质疏松性骨折后果严重,骨质疏松性骨折导致病残率和死亡率的增加，治疗和护理费用巨大。髋部骨折后，40%不能独立行走，60%一年后仍需要帮助，33%失去独立生活能力或入住疗养院1。髋部骨折后1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者症约50%致残2。,1. http:/www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html.2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,
6、 2011, 4(1): 2-17.,Trombetti A et al. Osteoporos Int. 2002;13:731-737.,髋部骨折的女性,髋部骨折的男性,女性,男性,普通人群的预期寿命,2,4,6,8,10,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,生存率,髋部骨折后时间 (年),0,髋部骨折后的生存率,目录,风湿性疾病并发骨质疏松症的流行病学风湿性疾病并发骨质疏松症的机制风湿性疾病并发骨质疏松症的预防和治疗,12,风湿性疾病并发骨质疏松的重要机制,糖皮质激素：广泛应用于风湿性疾病，通过促进OC介导的骨吸收及抑制成骨细胞（OB）介导的骨形成引起OP1,3炎症-RAN
7、KL/RANK/OPG系统：介导的破骨细胞（OC）生成增加是诱发风湿性疾病相关OP的重要机制1,2,1. 朱剑, 等. 军医进修学院学报, 2009, 30(1):1-2. 2.陈娟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012,18(1):83-86.3.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志,2006, 5(8): 460-461.,RANKL：NF-B受体活化因子配体RANK：NF-B 受体活化因子OPG：骨保护素,糖皮质激素通过多种途径诱发骨质疏松症,PTH：甲状旁腺激素,刘媛, 等. 中国骨质疏松杂志, 2010, 16(9): 713-718,糖皮质激素诱导的骨量流失与治疗累
8、积剂量呈强相关,骨密度正常的百分率,骨密度正常的百分率,van Staa TP, et al. Osteoporos Int. 2002;13(10): 777-787.,椎体,髋部,一项荟萃分析：纳入66篇骨密度相关文献及23篇骨折相关文献分析口服糖皮质激素分析口服糖皮质激素对骨密度及骨折风险的作用,炎症诱导骨吸收的机制,OPG,RANKL,RANK,破骨细胞前体/破骨细胞,TNF-、M-CSF、IL-1、IL-6和IL-17等炎性因子,破骨细胞激活,骨吸收,+,TNF-：肿瘤坏死因子M-CSF：巨噬细胞集落刺激因子IL-1：白细胞介素1IL-6：白细胞介素6IL-17：白细胞介素17,朱剑
9、, 等. 军医进修学院学报, 2009, 30(1):1-2. 陈娟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012,18(1):83-86.,RANKL：肿瘤坏死因子（TNF）家族成员之一，可与OC前体或成熟OC表面的RANK结合，促进OC分化及骨吸收RANK：与RANKL结合，介导OC的分化成熟OPG： RANKL系统的制动器，通过竞争性结合RANKL而阻碍RANK的活化，从而抑制OC的形成和活性，抑制骨吸收,目录,风湿性疾病并发骨质疏松症的流行病学风湿性疾病并发骨质疏松症的机制风湿性疾病并发骨质疏松症的预防和治疗,17,风湿性疾病患者骨质疏松症的诊疗流程分类分级治疗,风湿性疾病患者,骨质疏松危险因
10、素及相关骨折咨询,绝经后女性及50岁的男性,绝经前女性及50岁的男性,FRAX,高危,中危,低危,药物治疗,无论是否使用GC1,开始或正在使用GC2,根据GC使用情况酌情治疗,1. National Osteoporosis Foundation. Clinicians guide to the prevention and treatment of osteoporosis. Washington (DC):2010.2.Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.,无脆性骨折史,有脆性骨折史,药
11、物治疗证据不足,风湿科常规GC治疗均可能增加骨质疏松风险,没有“安全”剂量或用法可以避免使用GC引起的骨量下降1即便是使用相当于泼尼松剂量2.5-7.5 mg/d也会增加椎体和非椎体骨折风险2,糖皮质激素（以泼尼松为例）的治疗剂量分组及适应证3,ACR：美国类风湿学会,1. Gourlay M, et al.Clin Rheumatol. 2007, 26: 1441532. Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26. 3.薛愉, 等. 上海医药.2012, 33(19): 25-31.,20,G
12、Cs在各种疾病中的应用,COPD： 慢性阻塞性肺病RA： 类风湿性关节炎IBD： 炎性肠病SLE： 系统性红斑狼疮MS： 多发性硬化病,美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者,2010ACR GIOP指南：对任何剂量、疗程3个月GC治疗的患者均需进行生活方式改善的建议和评估,“因为不存在不增加骨质流失和骨折风险的GC剂量，所以建议对任何剂量、预计疗程超过3个月的患者进行生活方式改善的建议和评估”,*：钙和维生素D补充适用于任何疗程激素使用患者，而不仅仅是疗程3个月患者,Grossman JM, et al.Arthritis Ca
13、re Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.,GIOP：糖皮质激素性骨质疏松,A级：数据来源于多个随机对照研究（RCT）或Meta分析；B级：数据来源于单个RCT或非随机对照研究C级：数据来源于共识、专家意见或病例研究,2010ACR GIOP指南：对预计疗程3个月GC治疗通常需要同时进行抗骨质疏松药物治疗,Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.,有妊娠可能的女性，*1-3个月和#3个月使用者的推荐尚无一致意见.,双膦酸盐类是预防和治疗GIOP的一线药物,阿仑
14、膦酸钠是骨质疏松治疗金标准，具有最高级别循证抗骨吸收，对GCs引起的骨细胞和成骨细胞凋亡也起到一定的抑制作用1维生素D的补充是必要的但不足够同时补充维生素D,可使阿仑膦酸钠获得更好的疗效2单纯补充维生素D不能提高骨密度,1. Mazziotti G, et al. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2009;1(1):27-34.2. 朱汉民,等.中国实用内科杂志, 2012,32（8）増录-9,对于任何需要抗骨松治疗的患者，阿仑膦酸钠均具有A类推荐证据,Mazziotti G, et al. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2009;1(1):2
15、7-34.,长期使用GC的风湿病患者，阿仑膦酸钠可显著增加各部位骨密度,Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998; 339(5):292-299.,48周、随机、双盲、安慰剂对照研究：477名需要接受相当于至少7.5mg泼尼松治疗至少1年的17-83岁男性和女性患者，随机接受阿仑膦酸钠5mg或10mg或安慰剂治疗48周，主要研究终点为治疗48周后各组间腰椎骨密度自基线的变化百分率,P0.001，与基线比较； P0.001，与安慰剂组比较；*P 0.01，与基线比较； P 0.01，与安慰剂组比较,对长期使用GC治疗的各类人群，阿仑膦酸钠均显著增加其骨密度,注：阿仑膦
16、酸钠两治疗组与安慰剂组和治疗前均有显著性差异,Adachi JD, et al. Arthritis Rheum. 2001; 44(1):202-11.,治疗2年腰椎骨密度自基线的变化率,随机、双盲、安慰剂对照研究：为前述研究的延长研究，560名完成初始48周研究的患者且需继续接受相当于至少7.5mg泼尼松治疗的患者进入该研究，患者仍继续双盲随机接受阿仑膦酸钠或安慰剂治疗1年,阿仑膦酸钠对无长期激素使用史患者同样有效显著增加其骨密度,腰椎骨密度，g/cm2,随机对照研究：将42例RA伴骨质疏松或骨量减少，且无GC服用史的患者随机分为2组，所有患者均服用甲氨蝶呤10mg/周、叶酸5mg/d和钙
17、尔奇D600mg/d，治疗组加用阿仑膦酸钠70mg/w，2组共服用6个月。,许蓓,等. 中国实用医药, 2011, 6(14): 9-11.,无论何时介入，阿仑膦酸钠同样有效,Adachi JD, et al. Arthritis Rheum. 2001; 44(1):202-11.,随机、双盲、安慰剂对照研究：为前述研究的延长研究，560名完成初始48周研究的患者且需继续接受相当于至少7.5mg泼尼松治疗的患者进入该研究，患者仍继续双盲随机接受阿仑膦酸钠或安慰剂治疗1年,治疗2年腰椎骨密度自基线的变化率,注：阿仑膦酸钠两治疗组与安慰剂组和治疗前均有显著性差异,阿仑膦酸钠对骨密度正常的高危人群
18、同样有效,治疗2年腰椎骨密度自基线的变化率,随机、双盲、安慰剂对照研究：为前述研究的延长研究，560名完成初始48周研究的患者且需继续接受相当于至少7.5mg泼尼松治疗的患者进入该研究，患者仍继续双盲随机接受阿仑膦酸钠或安慰剂治疗1年,Adachi JD, et al. Arthritis Rheum. 2001; 44(1):202-11.,注：阿仑膦酸钠两治疗组与安慰剂组和治疗前均有显著性差异,对于长期使用GC治疗的患者，阿仑膦酸钠可显著减少骨质疏松性骨折的发生,随机、双盲、安慰剂对照研究：为前述研究的延长研究，560名完成初始48周研究的患者且需继续接受相当于至少7.5mg泼尼松治疗的患
19、者进入该研究，患者仍继续双盲随机接受阿仑膦酸钠或安慰剂治疗1年,Adachi JD, et al. Arthritis Rheum. 2001; 44(1):202-11.,阿仑膦酸钠与维生素D3的复方制剂福美加疗效较常规治疗更显著,Ralston SH, Binkley N, Boonen S, et al, Randomized Trial of Alendronate Plus Vitamin D3 VersusStandard Care in Osteoporotic Postmenopausal Women with Vitamin D Insufficiency. Calcif T
20、issue Int. 2011; 88:485494.,治疗12个月与基线相比改变的百分比（LS平均值，95%CI）,一项多中心、国际性（24个国家的77个中心）的随机对照试验，患者随机接受阿仑膦酸钠70mg/维生素D3 5600IU片剂，每周1次或常规治疗12个月。,常规治疗是指由患者所就诊的医生（不是研究者）自行选择一种骨质疏松治疗方案。具体的方案有：单用药物治疗、单用补充剂治疗和药物联合补充剂治疗。,抗骨质疏松药物的使用注意事项,EMA：欧洲药品管理局；OP：骨质疏松；MI：心肌梗死,1.原发性骨质疏松诊疗指南（2011年）;2. http: /www.ema.europa.eu/ema
21、/index.jsp?curl =pages/medicines/human/ public_health_alerts/2012/07/human_pha_detail_000065.jsp 77(1): 204-10. 4. UMHS Osteoporosis Guideline 2010. 5. ICSI, Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Seventh Edition. 2011. 6. Guidelines &Protocols Advisory Committee Osteoporosis Guideline 2011,抗骨质疏松药物与风湿药物联合的临床注意事项,1.福善美说明书. 2.田成功. 实用老年医学, 2000, 14(3) : 124.,小结,骨质疏松症是风湿性疾病最常见的并发症之一，其危害严重使用GC是风湿性疾病并发骨质疏松的重要机制根据2010ACR指南，任何剂量、预计疗程超过3个月的患者在开始GC治疗时均需进行骨折风险评估，以决定防治策略阿仑膦酸钠对于任何需要抗骨松治疗的患者均具有A类推荐证据， 且具有较好的耐受性，且与各类抗风湿药物无联合应用禁忌阿仑膦酸钠与维生素D3的复方制剂可更有效增加骨密度，是更经济、有效、方便的临床首选治疗方案,谢 谢！,
