1、丽水中心医院金烈,糖皮质激素的临床使用,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,糖皮质激素的临床使用,肾上腺皮质激素来源,天然的肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones) 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体 属于类固醇激素(甾体激素)作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类: 与天然结构类似的化合物 对天然产物进行改构
2、的化合物,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加糖皮质活性 20盐皮质活性 0,糖皮质活性盐皮质活性,亲脂性增加糖皮质活性5盐皮质活性0.5,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids) 正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考的索),
3、 又称氢化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)调节肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids) 主要为醛固酮(aldosterone), 去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用,肾上腺皮质激素分类,按合成激素的结构分类人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的索）人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素 醋酸
4、可的松(cortisone acetate) 可的松(cortisone, 考的松,皮质素) 醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松) 泼尼松龙(prednisolone, 强的松龙, 氢化泼尼松) 甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙) 曲安西龙(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安缩松) 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide,
5、 氟轻松, 肤轻松)等 与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、甲强龙、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍,人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点,与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游离部分多；在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。,肾上腺皮质激素分类,人工合成的肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate) 氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物 常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激
6、 素作用 抗炎作用为氢化可的松的15倍 水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍,肾上腺糖皮质激素分类,按作用持续时间分类短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时中效药物 甲强龙、泼尼松、泼尼松龙、 作用时间为12-36小时长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,肾上腺糖皮质激素的生理作用,生理剂量肾上腺糖皮
7、质激素维持生命, 影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一 升高血糖的机制： 抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 减慢葡萄糖氧化分解过程 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病, 缺乏则可发生低血糖反应,肾上腺糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓， 影响儿童生长脂肪代谢 促进脂肪分解- 直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解 增加血中游
8、离脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内 总脂肪量 超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖,肾上腺糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾
9、上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗炎作用-药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目， 降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫
10、反应的扩展,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及 免疫球蛋白浓度动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化 成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、 抑制细胞因子降低机体防御功能，可致感染扩散加重,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善微循环稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐 受力广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,肾上腺糖皮质激素的药理作用,其他刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用，
11、改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠； 可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡,糖皮质激素半衰期(血浆和生物),糖皮质激素蛋白结合作用,糖皮质激素糖盐代谢作用,不同糖皮质激素抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究,Langhoff等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物,Erik Langhoff et al. Int. J
12、. Immunopharmac, Vol 9,No.4,469-473,1987,甲强龙地塞米松泼尼松龙 氢化可的松可的松 11 2.2 0.6 1 0,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的
13、最基本治疗免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,器官移植异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病
14、在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,内分泌性疾病补充或替代治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症 生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗 治
15、疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺陷 治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎 高钙血症,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质
16、激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,肾上腺糖皮质激素类药物使用,慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,肾上腺糖皮质激
17、素类药物使用,禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮
18、质激素在肾脏疾病中的合理应用,GCs副作用的受累器官,肾上腺萎缩（与药物对HPA轴抑制有关） 代谢糖尿病， Cushings综合征，脂代谢异常 心血管系统高血压 、血栓形成、血管炎 消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统行为、认知、情绪改变 免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩（与药物对HPA轴抑制有关），生长停滞 肾脏排钾、保钠 皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟 眼青光眼，白内障,糖皮质激素对HPA轴的抑制,10倍,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,
19、皮质醇昼夜节律,隔天用美卓乐,用地塞米松,正常,生物 18 - 36 h,生物 36 - 54 h,GCs副作用严重程度的分类,GCs主要副作用的发生机理(1)骨骼改变,GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统,GCs主要副作用的发生机理(3) 糖尿病,GCs主要副作用的发生机理(4) 免疫抑制,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR, GC与GR结合后激活核酸内切酶， DNA断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡,GCs主要副作用的发生机理(5)消化道出血,GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,GCs引起的
20、副作用与服用剂量的关系,据英国Panoulas等报告：在400例RA患者中,有高血压者282例，占70.5%. 其中： 281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压。 58例 每日服用 Prednisolone 1.5mg 同样会出现全身副作用 B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,药物治疗
21、相关影响因素,有效性,安全性,具有较短的生物半衰期,没有盐皮质激素作用,对HPA轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效平稳,肝功能不全是否适用,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,应按不同治疗目的选择生理性 或药理性的不同剂量生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响；药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺皮质激素类药物的给药途径全身用药(口服、注射)局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，
22、应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的 给药途径 根据病情变化适时改换给药途径,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺皮质激素类药物的不良反应应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应；应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。 应注意药理剂量的不良反应,肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项,剂量从足量开始长期使用后撤、停时逐渐减量长期用药应寻找最适合的最小维持量出现反跳现象（与药物的血浆清除率有关）应及时处理密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应,避免GCs副作用的原则,严格掌握适应证和禁忌症患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GC
23、s的利弊在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间采用预防GCs副作用的措施注意补钾、补钙或使用双膦酸盐抗酸药或质子泵抑制剂合理膳食避免与肝素、NSAID类药同时应用戒烟、酒一旦发生严重副作用，及时减、停GCs,肾上腺糖皮质激素类药物使用的注意事项,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节X线片检查及骨密度测定，必要时行MRI检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D,以防止骨质疏松和骨折的发生对感染（包括结核感染
24、）者，应定期行胸部X线片等相关检查，并同时使用有效抗生素,GCs撤停综合征,在长期服用GCs后，减量或停用时出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，为“激素撤停综合征”。注意与GCs副作用或疾病复发相鉴别,无指征滥用 有指征不敢用 品种和剂量的错误选择 使用方法及疗程的不合理安排 使用中忽略了严重副作用 不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命,肾上腺糖皮质激素类药物使用的不合理现象,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激
25、素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,SLE 大剂量糖皮质激素的临床应用问题类风湿性关节炎 糖皮质激素的临床应用问题,糖皮质激素在经典风湿性疾病中的临床应用,小剂量： 甲泼尼龙6mgd1以下 中剂量： 甲泼尼龙6mgd1 24mgd1 大剂量： 甲泼尼龙大于24mgd1 冲击疗法： 甲基泼尼松龙1gd1， 静脉注，连用3天 维持治疗量： 甲泼尼龙8mgd1以下,糖皮质激素的用量,大剂量糖皮质激素冲击疗法,1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲基泼尼松龙（MEP）MEP 1g/d3d
26、，临床反应可持续412周,甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法（IVMP),指的是短期内（3-5天）、大剂量（每日10-20mg/kg或500-1,000mg）应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。,静脉冲击(IV) MEP适应征,适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床表现的SLE如： 神经精神狼疮 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等,SLE,结论安全性,IV MEP出现的不良反应：大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症,Intravenous pulses of methypredisolone for systemi
27、c lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:370,SLE,其他风湿性疾病,其他风湿性疾病的糖皮质激素应用 可参考SLE的治疗,糖皮质激素在RA中的应用,1. DMARDs 2. 免疫抑制剂 3. 激素 4. 免疫净化 5. 生物制剂,1980s,NSAIDs无效时用 多不用 不规范 不规范，适应证不明确，忽视DMARDs 无,早期，联合(MTX、SSZ、HCQ）早期选用，个体化小剂量，掌握适应证 严格掌握适应证，强调并用DMARDsEtanercept,Infliximab等,类风湿关节炎治疗策略的转变,小剂量甲泼尼龙治疗RA安
28、全、有效,治疗RA每天剂量不应超过8mg/d小剂量甲泼尼龙能缓解RA的症状并具有疾病控制作用 与其他DMARD合用建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能X线吸收法（DEXA）监测骨密度,RA,甲泼尼龙8mgd或等效的其他GCs 迅速减轻多数患者的关节炎急性发作 可用于伴有器官受累者,中华医学会风湿病学分会（2003年）,改变/增加DMARDs,起用MTX,MTX反应欠佳,联合用药,其他单剂,生物制剂,单剂,联合用药,早期确定RA的诊断 记录疾病活动指标 评估预后,病人教育 3个月内开始DMARDs 视情况使用NSAIDs可局部或口服小剂量激素8mg 理疗/体疗,定期评估疾病活动性,2002年 A
29、CR修订的RA治疗指南,疗效好病情改善,疗效差(3个月),多种DMARD治疗失败,症状性或结构性关节破坏,手术,肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,病 例 1,男性，19岁一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征。用泼尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后
30、即“复发”。目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2,治疗中的经验教训？下一步怎么办？,病 例 2,52岁，男性一年前下肢肿、乏力，有时心慌。血压92/64mmHg，下肢明显水肿。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。应用泼尼松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g。,下一步怎么办？,原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,原发性肾病综合征, 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小
31、病变肾病（MCD）系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾病（FSGS） 必须联合 细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病（IMN）,MCD对激素的治疗反应,激素敏感型激素依赖型激素抵抗型,激素敏感型,单次发病-治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发 6个月内2次， 1年内3次,激素依赖型,激素有效减量过程中复发 停用激素2 周内复发,激素抵抗型,激素治疗无效 泼尼松1mg/kgd治疗后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周,原发肾病综合征应用激素的注意事项,仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型
32、后决定治疗方案,微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括IgA肾病) 局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病,原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案,足量：泼尼松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/d FSGS可达16-24周；或甲泼尼龙慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右,缓解后撤药过早或减量过慢,减量过慢或无缓解则持续用药不减量,FSGS肾病综合征治疗,以ACEI/ARB，降压、降脂为基础 (C)足量糖皮质激素，较长时间用药 (B) 泼尼松1mg/kgd, 46M；或甲泼尼龙环胞素A (B) 2mg/kgd5mg/kgd
33、分二次服，半年以上 肾毒性、高血压等不良反应其他免疫抑制剂(C、D) 普乐可复、MPA、爱诺华,膜性肾病、肾病综合征治疗,根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？) ( 蛋白尿4g/d，6Ms；尿蛋白8g/d )糖皮质激素是治疗的基础糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A) 等,IgA肾病 (尿蛋白1g/d以上),加用泼尼松 (1mg/kgd， 3M后渐撤下)加强降尿蛋白效果远期保护肾功能,AJKD 2009；53（1）：26-32,患者Scr 133250umol/l1年内Scr升高15%病理活动性病变为主(硬化肾小球数50%)泼尼松40mg/d并在两年内减至10mg/d, 环磷酰
34、胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年 对照组支持治疗随访5年,原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,常见继发性肾病综合征,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关,一、无SLE的临床表现，仅免 疫血清学检查异常（ANA不特异；抗DNA， Sm抗体)二、轻症表现、尿蛋白3g/d 无大量RBC,肾功正常三、肾病综合征、尿RBC多少不定、 肾功能正常四、肾炎综合征+肾病综合征、 肾功有损害五、全身
35、活动性病变和/或肾炎 综合征、进行性少尿Scr六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程,病理型病理III型、型病理型、重型 a or a/c 病理型细胞新月体血管炎 襻坏死伴血栓性微血管病,密切追踪P2040mg/d, CTX?P6080mg/d+CTXP冲击治疗P+CTXP冲击治疗 P+CTX+抗凝 药物或阿司匹灵首先降压不要用P、CTX,狼疮肾炎的分级治疗原则,需结合整体病变活动情况,活动性狼疮肾炎的分期治疗原则,诱导缓解期 逆转炎症病变， 抑制免疫反应 临床活动指标阴转 维持缓解期 复发、保护肾功能,降压、保护肾功能,狼疮性肾炎,诱导缓解 泼尼松：
36、1mg/kg/d x 4-6周甲泼尼龙冲击：1-3个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)， 肾外严重病变7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 疗程维持缓解小剂量： 5-10mg/d长期： 1-2年？,常见继发性肾病综合征,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变：MP方案 马法兰（0.15mg/kg/d） 泼尼松(0.8mg/kg/d) 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关,乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎),病毒复制 时首选积极抗病毒（B）肾病综合征：可试用激素或 联合
37、免疫抑制剂,密切观察病毒复制情况,原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 急进性肾炎(RPGN) 其他肾小球疾病引起的ARF,急性药物过敏性间质性肾炎,肾活检证实后及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周 其它自身免疫性间质性肾炎如：TINU综合征 (肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征) 激素用量、疗程依病情酙定,急进性肾炎（RPGN）,分为三型I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等） III型：少
38、免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠适于I、II、III型7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g病程、细胞新月体多少年龄、一般状态,不良反应的耐受程度后续口服泼尼松：1mg/kg/d ，4-12周后减量需联合CTX或、爱诺华，等（）,肾小球疾病引起的ARF,急性肾小球肾炎新月体性肾炎原发性肾病综合征其它继发性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病 HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎 血栓性微血管病,糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点,较大剂量 较长疗程肯定的毒副作用
39、个体化衡量,治疗疾病控制减轻蛋白尿,副作用发生可能性和承受能力,尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用 有益于提高患者肾脏和整体的生存质量,肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项,严格掌握适应症详细了解病人有无禁忌症遵循疗程和方案密切观察副作用,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因,诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效；联合使
40、用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；遗传性肾小球疾病。,联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响,肾功能损伤及血透对糖皮质代谢的影响,经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出 其排泄基本不受肾功能影响,在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质素转运蛋白 形成弱的、可解离的结合（60%）,短时血透丢失量不大,远景,我们不懈地追求卓越,We relentlessly pursue excellence,谢谢,小 结,GCs 在人体内的作用,生理作用,副作用,药理作用,GS的生理作用,GCs 的药理作用,抗炎免疫抑制影响代谢抗休克其它：促进胃酸及蛋白酶分泌 提高中枢兴奋性 增加血细胞浓度，缩短凝血时间,GS的副作用,规范使用糖皮质激素的重要性,糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前对 GCs 的作用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备上作出区分。因此，使用 GCs 几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌握适应证与禁忌症。,
