1、慢性肾衰竭,南京大学附属鼓楼医院,曹东维,Presentation By QianMin,2,2018年7月13日星期五,一、定义、病因和发病机制,慢性肾衰竭(俗称尿毒症)是指肾脏因各种急性或慢性伤害造成功能的丧失，导致体内代谢废物堆积，而干扰了器官组织的正常运转与功能发挥；然而尿毒症病人必须接受肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾脏移植(换肾)才能延续生命。,慢性肾脏病,肾损害=3个月，表现为下列之一： a、病理异常 和/或 b、尿液成份异常：或血尿、PH异常 或影像学检查异常 和/或 c、 GFR=3个月有或 无肾损害,K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR(ml/min/1.73m2)
2、 分期描述 90 正常/异常 CKD1期 6089 肾功能轻度下降 CKD2期 3059 肾功能中度下降 CKD3期 1529 肾功能重度下降 CKD4期 15 肾衰竭 CKD5期,慢性肾脏病分期,Why should we pay more attention on CKD?,在发达国家中，普通人群中约有6.5%10患有不同程度的肾脏疾病。其中美国的肾脏病病人数已经超过2000万，医院每年收治肾脏病病人高达100多万。,是危害全世界人民健康的公共卫生问题。,“隐性的杀手”,Why should we pay more attention on CKD?,患有CKD的病人死亡率为正常人群的10
3、0多倍。其中50%死于心血管疾病“头号杀手”,CKD是目前为止最强的心血管疾病危险因素，远远强于高血压、高血脂等传统危险因素。,虽然慢性肾脏病和尿毒症患者总数只占医疗人群的7，但他们的医疗费用却占了预算费用总额的24。,Why should we pay more attention on CKD?,“富贵病”,Why should we pay more attention on CRF?,慢性肾功能不全是CKD的最终不可避免的结局。,发生在各种慢性肾脏病基础上,以肾功能持久减退，代谢产物潴留，水电解质平衡紊乱，并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征。,1. 原发性肾小球疾病：如慢性肾炎
4、，IgA肾病 2.肾小管间质病变：慢性间质性肾炎，药物，感染等 3.肾血管性疾病：良性肾小动脉硬化、恶性高血压、缺血性肾病等 4.自身免疫性疾病：SLE肾炎、过敏性紫癜性肾炎等 5.代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风肾、肾淀粉样变等 6. 血液病：如多发性骨髓瘤等 7.肾囊肿及肿瘤：如多囊肾等 8.先天性肾脏病：如Alport综合征，发育不良等。 9.其它：如放射性肾病，梗阻性肾病等,慢性肾衰竭的主要病因,慢性肾功能不全病因特点,发达国家: 1.糖尿病肾病(USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其
5、它: 缺血性肾病发展中国家: 1.慢性肾炎， 2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎 4.其它 .,慢性肾衰进展的危险因素,渐进进展因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低白蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症等急性加重因素：原发病的复发或加重、血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、严重高血压、肾毒性药物、泌尿系梗阻、严重感染、高钙等,肾功能衰竭的机制 健存肾单位日益减少； 矫枉失衡； 肾小球过度滤过：三高 肾小管-肾间质损伤。,CRF时体液内环境的改变：,钾代谢障碍:,钙代谢障碍-低钙血症,（5）肾性骨营养不良(renalosteodystrophy) 又称肾性骨病，指CRF时，见于幼儿的肾性佝偻病，成人
6、的纤维性骨炎、骨软化、骨质疏松和骨硬化。 钙磷代谢障碍导致继发性甲旁亢； VitD3代谢障碍 ； 酸中毒.,Presentation By QianMin,20,2018年7月13日星期五,Presentation By QianMin,21,2018年7月13日星期五,二、常见临床表现,(一)呕吐 (二)食欲不振 (三)体重减轻 (四)全身倦怠 (五)皮肤搔痒 (六)抽搐 (七)脸色苍白 (八)心律不整 (九)口腔有尿味 (十)呼吸不顺畅 (十一)意识改变,Clinical manifestations,disturbances in water 、 electrolyte or acid-
7、base balance 水电解质酸碱平衡 Hematologic symptoms 血 液Renal Osteodystrophy 肾性骨病Urogenital symptoms 泌 尿gastrointestinal symptoms 消 化Cardiovascular symptoms 心血 管Respiratory symptoms 呼 吸Neurological symptoms 神 经Skin manifestations 皮 肤endocrine disorders 内分泌Metabolic disorders 代 谢Infections 感 染,Presentation By
8、QianMin,23,2018年7月13日星期五,disturbances in water 、 electrolyte or acid-base balance 钠、水平衡失调 水肿、高血压、心衰 钾平衡失调 心律失常、心跳骤停 钙、磷平衡失调 低钙高磷 乘积 软组织钙化 继发性甲状旁腺功能亢进 高镁血症 GFR20ml/min 酸中毒最常见的死因之一 深大呼吸，呕吐、昏迷、 心衰、血压下降,Presentation By QianMin,24,2018年7月13日星期五,三、慢性肾衰竭的诊断,临床症状和体征：表现不一，纳差、乏力、恶心、腰酸、头昏等辅助检查：贫血、代酸、高钾、低钙高磷、血尿
9、素氮和肌酐明显升高、双肾B超示缩小。排除急性肾衰竭慢性肾衰竭的病因诊断,Presentation By QianMin,25,2018年7月13日星期五,四、并发症,Presentation By QianMin,26,2018年7月13日星期五,(一)高血压：血压过高会使小动脉狭窄或硬化，尤其是肾脏的血管，血压若没控制好，会加速肾衰竭及加重心脏病。,Presentation By QianMin,27,2018年7月13日星期五,(二)心脏病：包括遗传、抽烟等因素均会导致血管硬化及心脏病发作，肾衰竭病人因水分及电解质无法排出会使心脏病更容易发生。,Presentation By QianMi
10、n,28,2018年7月13日星期五,(三)血脂肪过高：血脂肪过高是造成动脉硬化的重要原因，血脂肪包括胆固醇及中性脂肪。正常血浆中胆固醇含量为150-200mg%，透析病人通常为175-300mg%，过量堆积是因尿毒症造成血管壁中的脂肪功能受到抑制所引起。,Presentation By QianMin,29,2018年7月13日星期五,(四)贫血：贫血在透析病人中十分常见，贫血可由多种因素引起，并有多种不同之治疗方式，红血球生成素(E.P.O.)治疗是目前最重要的治疗方式。,Presentation By QianMin,30,2018年7月13日星期五,(五)肾骨病变：是指钙、磷不平衡、副
11、甲状腺素过高等引起肌肉、骨头病变不适。 (六)神经病变：是指神经受到肾衰竭累积的毒素伤害，尤其是周边神经。,Presentation By QianMin,31,2018年7月13日星期五,(七)性机能障碍：因肾衰竭导致内分泌不平衡，男性可能出现阳萎及性兴趣降低，女性可能出现月经及排卵不正常，经过透析治疗后，部份症状可以改善。 (八)免疫力下降,Presentation By QianMin,32,2018年7月13日星期五,五、药物治疗与饮食调配,Presentation By QianMin,33,2018年7月13日星期五,慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础,治疗原发病低盐饮食消除
12、能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾),Presentation By QianMin,34,2018年7月13日星期五,维生素B群 如B-Complex等药物，用以补充B群多种维他命 。若随意停药会导致维他命不足。,(一)药物治疗,Presentation By QianMin,35,2018年7月13日星期五,含铝制剂、钙片或活性维生素D3 如Calcium Carbonate等药物 ，避免钙、磷不平衡，防止骨头病变。 1.若随意停药会导致骨质疏松。 2.若治疗低血钙，请于饭前一小时服用。 3.用于治疗高血磷症，用法同氢氧化铝，需嚼碎与食物一起服
13、用。,Presentation By QianMin,36,2018年7月13日星期五,抗高血压药物与利尿剂 控制血压延缓肾功能恶化，减少心血管疾病之并发症。 1.少数抗高血压药可能会引起轻微的头痛，若有晕眩要避免突然改变姿势。 2.服用利尿剂会使尿量增加，所以请于早上服用，少数病患会有肌肉衰弱、痉挛或晕眩之症状，若有上述并发症请告诉医师。,Presentation By QianMin,37,2018年7月13日星期五,尿蛋白少于1克/日的慢性肾脏病人 平均动脉压应降至97mmHg(130/80mmHg)尿蛋白超过1克/日或已经肾功能不全的慢性肾脏病人 平均动脉压严格控制达92mmHg(12
14、5/75mmHg),Target blood pressure,Presentation By QianMin,38,2018年7月13日星期五,铁剂与红血生成素 如 E.P.O.药物 ，治疗贫血 软便剂 如Sennoside等 治疗便秘 ，若有腹泻情形应先暂停服用。,Presentation By QianMin,39,2018年7月13日星期五,(二)饮食治疗： 饮食治疗对于透析病人极为重要，必须配合个人之身高、体重、血液检验数据、透析期间所增加 的体重、每天排尿量以及每天运动量等适时调整。,Presentation By QianMin,40,2018年7月13日星期五,1.热量：透析病
15、人饮食的重要原则是适度水份限制和摄取充份热量。食物中的蛋白质、脂肪与醣类都可以产生热量。,Presentation By QianMin,41,2018年7月13日星期五,2.蛋白质：蛋白质可促使身体组织与细胞的生长发育有关。一旦肾脏发生病变无法发挥正常功能时，废物便不能排出而堆积在血液中引起尿毒症现象，所以未接受透析治疗前，必须限制每日蛋白质的摄取量，一旦开始透析则可依医师指示作调整。,Dietary Management- Protein restriction,透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超 0.8g/kgdGFR从中度下降（ 60m
16、l/min1.73m2），推荐蛋白入量 0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgdGFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,Presentation By QianMin,43,2018年7月13日星期五,3.体液(水份)：当肾脏功能不全时，由于尿量的排出少于正常，液体停留在体内造成身体的浮肿、血压升高甚至于肺水肿。为避免这些现象的产生，故接受透析前，每天由口摄入的体液量等于排尿量再加上600cc。,Presentati
17、on By QianMin,44,2018年7月13日星期五,4.钠(盐份)：钠在身体内调节水份的平衡和肌肉活动，过量的钠堆积在身体内会造成高血压、水肿、腹水、肺积水、心 衰竭等，所以必须限制钠的摄取。,Presentation By QianMin,45,2018年7月13日星期五,5.钾：钾和钠一样，可控制肌肉和水份的平衡，同样的当肾脏功能不好时，不能有效的去除多余的钾，当血钾含量太高时，会引起严重的心律传导和收缩异常，甚至死亡。,Hyperkalaemia-原因,急性、慢性肾功能不全 肾小管酸中毒 低醛固酮血症 药物（保钾利尿剂、ACEI） 饮食高钾食物 溶血等,Hyperkalaemi
18、a-分度,轻度 5.5 - 6.0 mmol/l 中度 6.1 - 6.9 mmol/l 重度 大于7.0 mmol/l 或心电图明显严重异常血钾大于5.5 mmol/l,Hyperkalaemia-心电图表现,透析前,透析后,Presentation By QianMin,49,2018年7月13日星期五,六、预防高血钾症,(一)不吃生菜色拉或生鱼片等。 (二)水果份量一天不超过2份。,Presentation By QianMin,50,2018年7月13日星期五,(三)水果份量换算： 1份水果=西瓜1片=莲雾2个=枇杷6个=葡萄柚半个= 枣子4个=樱桃9个=文旦(柚子)3片=荔枝5个=龙
19、眼12个=番石榴(中)半个=木瓜(中)14片 =苹果、水梨、土芒果、加州李、水蜜桃(小)1个 =橘子、橙子1个(以上水果选择2种即等于半斤)。,Presentation By QianMin,51,2018年7月13日星期五,(四)调理高钾蔬菜，如：菠菜、空心菜、胡萝卜、海带、紫菜、龙须菜、梅干菜、油菜等时，可先川烫，去掉菜汁后再烹煮，以减少含钾量。,Presentation By QianMin,52,2018年7月13日星期五,(五)柳橙汁、无盐酱油、杨桃等因含钾量高，不宜食用。 (六)防止便秘，保持每天排便习惯，必要时可使用软便剂。 (七)按时接受每周三次透析。,Presentation
20、 By QianMin,53,2018年7月13日星期五,七、预防高血磷,(一)钙片或铝片磨粉拌饭与食物一起服用。 (二)钙片先剥成45小片，一口食物一口钙片均匀食用。,Presentation By QianMin,54,2018年7月13日星期五,八、病患常见饮食问题,Presentation By QianMin,55,2018年7月13日星期五,答：罹患尿毒症的素食者最好是蛋奶素(即可以吃鸡蛋和牛奶的素食) ，每日必定吃一个鸡蛋和1份牛奶，以豆制品(如豆腐豆干等)代替可食的肉类量，若您是全素，(即只吃豆制品，不能吃鸡蛋和牛奶的素食) ，请您为了疾病需要，改变为蛋奶素，使身体获得基本的高
21、生理价值蛋白质。,问题一：素食者饮食上应如何配合？,Presentation By QianMin,56,2018年7月13日星期五,答：是的。在饮食的摄取量上，可随洗肾次数的增加而增加，但不是无限制的随意乱吃。必须配合个人实际的生理状态，如若血钾过高，仍必须限制钾的摄取，若血压过高，仍必须限制钠(盐)的摄取等。,问题二：洗肾次数越多，饮食越自由？,Presentation By QianMin,57,2018年7月13日星期五,答： (一)应避免1.常吃稀饭2.喝过多的汤汁 3.吃吸水多的低蛋白点心(如藕粉、太白粉) 4.配合限制盐的摄入或利用食物中的水，顺便吃药(以可食的牛奶量代替开水吃药
22、) 。 (二)口渴时可尝试下列方法解渴： 1.用水漱口再将水吐出 2.夏天可含冰块 3.吃口香糖。,问题三：若饮水量须受限制，如何避免摄入过多的水份？口渴怎么办？,?,Presentation By QianMin,58,2018年7月13日星期五,答：茶叶中含钾过高，若钾及水份须受限制时，请禁喝浓查，若有喝茶习惯者，也请用淡茶且限量。咖啡亦同。,问题四：茶、咖啡可以喝吗？,Presentation By QianMin,59,2018年7月13日星期五,答：不会的。尿毒症患者，每日必须有一定量的蛋白质摄入，(尤其是高生理价值的蛋、牛奶、肉类)以供给每日体内基本的须要。若不吃蛋、牛奶、肉类等高
23、蛋白质食物，而热量又摄取不足时，会将体内的蛋白质如肌肉蛋白、内脏蛋白等消耗。使尿毒升高，且身体会日渐消瘦抵抗力变弱。,问题五：不吃牛奶、蛋、肉类等高蛋白质食物，则尿毒(BUN)就会降低？,Presentation By QianMin,60,2018年7月13日星期五,九、日常生活与居家照护,Presentation By QianMin,61,2018年7月13日星期五,(一)病人行血液透析时，应每日检视内瘘功能是否有震颤感觉：内瘘部位肢体勿接受任何治疗、勿当枕头、勿穿太紧衣服及举重物等，以免影响内瘘之功能。 (二)若病人行腹膜透析，应注意无菌操作过程，并观察透析液颜色是否混浊。 (三)自我
24、测量血压并记录。 (四)保持固定体重且每日测量体重，并于测量时穿着相同衣服，以维持测量之准确性。,Presentation By QianMin,62,2018年7月13日星期五,(五)注意管或腹膜透析伤口有无发炎现象，如红、肿、热、痛等。 (六)养成按时服药的习惯，勿自行停药或调整药物剂量。 (七)养成定时排便及良好卫生习惯。 (八)当有下列症状时应尽速就医，如嗜睡、血压过高、气喘、内瘘闭塞等。 (九)定期门诊追踪治疗。,Presentation By QianMin,63,2018年7月13日星期五,Peritoneal Dialysis 腹膜透析（PD） Hemodialysis 血液透析（HD） Transplantation 肾 移 植（RT）,Replacement therapy,Presentation By QianMin,64,2018年7月13日星期五,目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？,Presentation By QianMin,65,2018年7月13日星期五,肾移植,Thank You !,
