1、第八讲血糖、血脂和病毒性肝炎的实验室检测,实验诊断学教研室 左国伟,血糖及其代谢产物的检测,麦芽糖、麦芽三糖 65%异麦芽糖、-临界糊精 35%,淀粉,-淀粉酶,葡萄糖,-葡萄糖苷酶,-临界糊精酶,蔗糖,葡萄糖、果糖,蔗糖酶,乳糖,乳糖酶,葡萄糖、半乳糖,纤维素,糖的消化与吸收,血糖3.896.11mmol/L,食物糖类,肝糖原,非糖物质,能量、CO2、H2O,糖原（肌肉、肝脏等）,非糖物质,其他糖类衍生物,食物糖类,肝糖原,非糖物质,食物糖类,肝糖原,非糖物质,食物糖类,肝糖原,食物糖类,肝糖原,食物糖类,肝糖原,非糖物质,食物糖类,肝糖原,非糖物质,食物糖类,肝糖原,非糖物质,食物糖类,肝
2、糖原,其他糖类衍生物,非糖物质,其他糖类衍生物,糖原（肌肉、肝脏等）,非糖物质,其他糖类衍生物,能量、CO2、H2O,糖原（肌肉、肝脏等）,非糖物质,其他糖类衍生物,其他糖类衍生物,非糖物质,其他糖类衍生物,糖原（肌肉、肝脏等）,非糖物质,其他糖类衍生物,消化吸收,分解,糖异生,氧化分解,合成,转换,转换,尿糖,血糖8.910mmol/L,血糖来源,血糖去路,血糖的来源与去路,血糖浓度的调节：激素、神经、器官,激素的调节作用：降血糖：胰岛素升血糖：胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素神经系统的调节作用：交感神经兴奋：升血糖迷走神经兴奋：降血糖,升高血糖的因素 饮食/食物 疾病
3、运动 应激 黎明现象 药物 妊娠/月经,降低血糖的因素 胰岛素 口服降糖药物 酒精 肝脏疾病 营养不良,空腹血糖(fasting blood glucose, FBG),是指隔夜空腹（至少8-10小时未进任何食物，饮水除外）后，早餐前采血所检测的血糖值为糖尿病最常用的检测指标反应胰岛B细胞功能,Reference interval:,葡萄糖氧化酶法：3.9 - 6.1 mmol/L邻甲苯胺法：3.9 - 6.4 mmol/L,FBG增高：血糖过高6.1-7.0 mmol/L高糖血症7.0 mmol/LFBG降低：血糖减低2.8-3.9 mmol/L低糖血症2.8 mmol/L,Clinical
4、 Significance:,FBG增高：生理：餐后1-2h、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张、胃倾倒综合征、妊娠等病理：各型糖尿病内分泌疾病：甲亢、肢端肥达症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等应激：颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病药物影响：噻嗪类利尿剂、口服避孕药、泼尼松肝脏和胰腺疾病：严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌其他：高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等,FBG降低：胰腺B细胞瘤、功能性胰岛素分泌过多胰岛素或其他降糖药物用量过多甲状腺功能减退症严重肝炎、肝硬化、长期营养不良、酒精中毒特发性低血糖等,口服葡萄糖耐量试验(oral glucose toler
5、ance test, OGTT),耐糖现象正常人口服一定量葡萄糖后，血糖浓度暂时升高，2h内可基本恢复到正常水平。糖耐量异常(impaired glucose tolerance, IGT)糖代谢失常时，口服一定量葡萄糖后血糖急剧升高或升高不明显，但短时间内不能恢复至正常水平。,大多数DM患者会出现FPG水平增加，FPG5.6mmol/L或随机血糖7.8mmol/L足可以排除DM的诊断OGTT在DM的诊断中并非必需，应首先推荐FPG的测定OGTT的适应症：临床症状或空腹血糖升高不明显的可疑糖尿病有糖尿病家族史者反复早产、死胎、巨婴、流产的经产妇妊娠期、甲亢、肝病、感染时，出现糖尿者原因不明的肾
6、脏疾病或视网膜病变,试验前3天，受试者每日食物中糖含量不低于150g，且维持正常活动，影响试验的药物应在3天前停用。试验前空腹1016h坐位取血5min内引入250ml含75g无水葡萄糖的糖水（孕妇100g），之后在30min、1h、2h、3h各取血1次，共4次采血同时留取尿液做尿糖测定,FBG：3.9 - 6.1 mmol/L30-60min 血糖达高峰，峰值 11.1 mmol/L2h PG： 7.8mmol/L3h恢复至空腹水平尿糖：均为阴性,Reference interval:,6,8,10,12,测定时间(min),血糖浓度(mmol/L),30,60,90,Normal,IGT,
7、DM,Clinical Significance:,诊断糖尿病判断IGT平坦型糖耐量曲线储存延迟型糖耐量曲线鉴别低血糖,诊断糖尿病糖尿病症状+2次FPG7.0 mmol/LOGTT血糖峰值11.1mmol/L,或2hPG11.1mmol/L临床症状+随机血糖11.1mmol/L+尿糖阳性症状不典型者需另一天复检,判断IGTFPG10% 预后差鉴别糖尿病高血糖(GHb)和应激性高血糖(GHb正常),其他糖化蛋白,糖化清蛋白（果糖胺）：反映近23周血糖的情况，在反映血糖控制效果上比GHb更敏感、更及时晚期糖基化终末产物（ACE）：为葡萄糖与长寿命的蛋白质（如胶原）的结合产物。即使高血糖得到纠正，A
8、GE也不会转变为正常物质，而是持续积累,了解,血清脂质和脂蛋白检测,P381,概 述,血脂(blood lipids):脂质胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸脂蛋白乳糜微粒、VLDL、LDL、HDL、IDL、脂蛋白a载脂蛋白,一、血清脂质检测,胆固醇与胆固醇酯 (cholesterol&cholesterol ester,CHO&CE)甘油三酯/三酰甘油/中性脂肪 (Triglyceride, TG),（一）胆固醇与胆固醇酯,胆固醇CHO胆固醇酯 (cholesterol esterase, CE)游离胆固醇(free cholesterol, FC)总胆固醇(total cholestero
9、l, TC),Clinical Significance:,TC：动脉粥样硬化的危险因素之一TC ：严重肝细胞损伤、甲亢、营养不良等,（二）甘油三酯TG,主要存在于-脂蛋白和乳糜微粒中构成体内脂肪组织并为机体供能直接参与CHO和CE合成,Reference interval:,0.56-1.70mmol/L,注意,为避免饮食性脂血应空腹12-16h后采血,Clinical Significance:,TG动脉粥样硬化的危险因素之一冠心病、原发性高血脂症、肥胖症、糖尿病等高脂饮食TG严重肝病、甲亢、肾上腺皮质功能减退等,二、血清脂蛋白检测,乳糜微粒(chylomicron, CM)高密度脂蛋白(
10、high density lipoprotein, HDL)低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)极低密度组蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)脂蛋白(a) lipoprotein(a), LP(a),脂蛋白分类,CM,LDL,VLDL,HDL,超速离心法、电泳法,I型高脂蛋白血症：高CM血症IIa型高脂蛋白血症：高-脂蛋白血症IIb型高脂蛋白血症：高-脂蛋白血症及高前-脂蛋白血症III型高脂蛋白血症：宽-脂蛋白血症IV型为混合型高TG或高CM和VLDL血症,了解,（一）乳糜微粒,Chylomicron structur
11、eT: triacylglycerol;C:cholesterol; green: phospholipids,CM是最大的脂蛋白主要功能是运输外源性TG及CE在血液中代谢快,了解,（二）HDL,血清中颗粒最小、密度最大的脂蛋白从肝外组织向肝脏运输CHO具有抗动脉粥样硬化作用,HDL在LCAT、apoAI及CETP等的作用下，可将胆固醇从肝外组织转运到肝进行代谢。这种讲胆固醇从肝外组织向肝转运的过程，称为胆固醇的逆向转运。,Reference interval:, 1.04 mmol/L ( 40 mg/dl ),Clinical Significance:,HDL防止动脉粥样硬化，与冠心病发
12、病呈负相关慢性肝炎、肝硬化等HDL动脉粥样硬化糖尿病、肾病综合征等,（三）LDL,转运肝合成的内源性CHO与清道夫受体结合， 被吞噬细胞摄取促进动脉粥样硬化斑块形成,Reference interval:,120 mg/dl ),Clinical Significance:,LDL动脉粥样硬化危险因子与冠心病发病呈正相关遗传性高脂蛋白血症、甲低、肥胖症等LDL甲亢、肝硬化、低脂饮食等,（四）VLDL,主要运输内源性的TG,了解,（五）LP(a),有促CHO沉积作用与纤溶酶原有同源性受性别、饮食、环境影响小动脉粥样硬化和血栓形成的独立危险因子,Reference interval:,0-300m
13、g/L,Clinical Significance:,LP(a)早期识别动脉粥样硬化的危险性与冠心病、中风密切相关1型糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术等,三、血清载脂蛋白(apolipoprotein, apo)检测,Definition：脂蛋白中蛋白部分apoA、apoB、apoC、apoE、apo(a),了解,Clinical significance:,apoA(HDL主要蛋白)反映HDL水平与动脉粥样硬化、冠心病负 相关，较HDL更灵敏apoB (LDL主要蛋白)反映LDL水平与动脉粥样硬化、冠心病正 相关，较LDL更灵敏,了解,动脉粥样硬化危险因素,脂质：TC和TG,载脂蛋白：apoB,
14、脂蛋白：LDL-C 和LP（a）,抗动脉粥样硬化因子,载脂蛋白：apoA1,脂蛋白：HDLC,常用血脂测定项目,病毒性肝炎的免疫学检测(Immunologic Tests of Viral Hepatitis),P452,概述目前已明确的病毒性肝炎主要有五型：甲型肝炎(hepatitis A, HA)乙型肝炎(hepatitis B, HB)丙型肝炎(hepatitis C, HC)丁型肝炎(hepatitis D, HD)戊型肝炎(hepatitis E, HE),自学,流行病学,肝病三部曲：肝炎肝硬化肝癌,最常见：HAV、HBV危害最大：HBV慢性化、癌变：HCV、HBV爆发流行：HEV、
15、HAVHBV常合并HDV感染：加重病情，促进慢性化已有疫苗：HAV、HBV,甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV),概述,HAV属微小RNA病毒科含一条单股正链RNA，外被蛋白衣壳传播途径：粪口所致病变多为急性肝炎,HAV标志物,粪便标志物：HAV-Ag 粪便中HAV-Ag于发病前2周可检出，2周后为阴性血清标志物：HAV-Ab IgM：出现早，持续时间短 (+)表示正在感染，早期诊断甲肝的特异性指标 IgG：保护性Ab，出现较晚，持续时间长，可终身存在 (+)表示既往感染，具有免疫力，可作流行病学调查指标HAV-RNA亦可早期诊断,乙型肝炎病毒(hepatitis B
16、virus, HBV),概述,嗜肝性DNA病毒科传播途径：血液传播、性传播、母婴传播三种颗粒Dane颗粒（完整病毒颗粒），分包膜与核心小球型颗粒(HBsAg)管型颗粒(HBsAg),HBV的三种颗粒,HBV结构,包膜： HBsAg核心： 双链DNA DNA聚合酶 核心抗原 e抗原,HBV标志物,血清标志物 HBsAg抗-HBs HBeAg抗-HBe HBcAg抗-HBcDNA、DNA多聚酶表面抗原蛋白前S1前S1抗体表面抗原蛋白前S2前S2抗体,乙肝“两对半”,一、表面抗原(surface antigen, HBsAg),为HBV的外壳蛋白，具有抗原性，俗称“澳抗”无DNA，故本身并无传染性在
17、感染HBV后12月出现于血清，可长期存在阳性表示HBV现存感染，因常与HBV同时存在，是传染性标志之一,HBsAg的临床意义：,HBsAg(+)见于：乙肝潜伏期和急性期持续3月后则乙肝慢性化慢性携带者,二、表面抗体(surface antibody,抗-HBs),针对HBsAg的保护性抗体，能中和HBsAg多在HBsAg转阴后出现（感染后3-6个月），可持续数年阳性表示既往感染，机体针对HBV有一定免疫力,抗HBs的临床意义：,抗HBs(+)：患者：是乙肝临床痊愈的标志注射乙肝疫苗者：免疫成功的标志,三、e抗原(e-antigen, HBeAg),核心颗粒中的可溶蛋白与病毒复制有关表明肝炎活动
18、期，强烈传染性,HBeAg的临床意义：,HBeAg(+)见于： 感染乙肝，是HBV复制的标志，具有强烈传染性 持续阳性则乙肝易慢性化HBeAg(+)转(-)： 提示复制趋向于静止,四、e抗体(e-antibody,抗-HBe),非保护性抗体（不能抑制HBV增殖）常继HBeAg后出现于血液出现在急性感染恢复期，提示复制减少，传染性降低,抗-HBe的临床意义：,抗-HBe(+)见于：乙肝病人HBeAg转阴，HBV大部分被消除，复制减少，传染性降低慢性乙肝、肝硬化、肝癌,乙型肝炎e抗原的血清学转换，即HBeAg含量消失同时伴抗-HBe的出现，是临床上慢性乙型肝炎治疗的近期目标。（最终目标是减少HBV
19、的DNA复制）,五、核心抗原(core antigen, HBcAg),Dane颗粒的核心部分，核心蛋白在胞核内合成，因被HBsAg包被，故一般血清中检测不出来HBcAg(+)表示HBV的感染，复制活跃，传染性强，预后差,六、核心抗体(core antibody,抗-HBc),抗-HBc是HBV感染后最早出现的抗体是非保护性抗体，确定HBsAg(-)的乙肝分IgM、IgG、IgA三型,抗-HBc的临床意义：,IgM(+)： 近期感染，强传染IgG(+)： 高滴度：现症感染（发病后1月升高） 低滴度：既往感染（持续数年）临床上测定的抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBc IgG,抗-HBc的临床
20、意义：,抗-HBc总抗体(+)见于：单独存在说明机体感染过HBV与HBsAg同时存在说明乙肝现症感染仅与抗-HBs并存代表既往感染,七、其他指标,DNA、DNA多聚酶HBV感染最直接、最灵敏、最具特异性的指标表示HBV复制及有传染性,Pre-S1(+)和Pre-S2(+)： 提示HBV复制活跃，传染性强 Pre-S1较HBeAg敏感，确定HBeAg(-)的乙肝，对“两对半”起补充作用抗Pre-S1和抗Pre-S2： 中和性抗体，(+)提示病情好转，预后好,HBV血清标志物联合检测的临床意义,丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV),概述：,单链RNA病毒传播途径：血液传播、
21、性传播、母婴传播HC占输血后肝炎的90%，易慢性化,HCV标志物,HCV-RNA： HCV感染最直接、最灵敏、最特异的证据抗-HCV抗体： 非中和抗体，HCV感染的间接证据 IgM(+)：出现早，持续(+)提示转为慢性或有病毒复制 IgG(+)：出现较晚，表明已有感染，(-)不能排除感染,丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV),概述,缺陷型RNA病毒需HBV或其他嗜肝病毒辅助其复制和传播外壳：HBsAg内部：HDV RNA、HDV Ag,HDV标志物,HDV-RNA：确诊HDHDV-Ag：出现早，急性感染证据抗-HDV： 抗-HDV IgM：早期诊断 抗-HDV IgG：存在数年,戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV),概述：,为肠道RNA病毒主要以粪-口途径传播所致病变与HAV相似，淤胆更严重易发展为重型肝炎,HEV标志物：,HEV-RNA： 直接而特异的指标抗-HEV： IgM(+)：出现早，持续23月，急性感染诊断指标 IgG(+)：中和性抗体，出现稍晚，可持续1年 恢复期效价急性期4倍，提示HEV新近感染,
