1、哈励逊国际和平医院麻醉科 齐文辉,病 历 回 顾,患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院。,拟行：胆囊切除术+T管引流术。,既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史10余年，定期行透析治疗，最高可达 “170/100mmHg”，胆囊结石病史5年。,入院体检： 听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音 ，腹部平坦，腹软，上腹压痛明显，“墨菲征”阳性。,T36.7，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt 70Kg,术 前 检 查,心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。,血常规：Hgb：108g/L生化：Cre：631 Urea：11.01。出凝血：PT ：11秒 APTT：41.6秒,CT
2、：1、胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张 2、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？,临床诊断：胆囊炎并胆囊结石 慢性肾衰竭 高血压病,手 术 经 过,麻醉诱导：Sev 5% 顺式阿曲库铵 15mg 芬太尼 0.2mg,麻醉维持： Sev 4% 瑞芬太尼 300400ug/h 间断肌松 iv,麻醉苏醒：停Sev 15min有自主呼吸， 停20min拔管,术前准备,麻醉方案,思 考,肾功能不全,急性肾功能不全各种原因引起肾功能急骤、进行性减退出现的临床综合征 慢性肾功能不全指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征,肾功能减退分期,肾贮备力下降期（肾功
3、能不全代偿期）Ccr 50%氮质血症期（肾功能不全失代偿期）Ccr 25-50%sCr 442 mol/L,病因学,Diabetic nephropathy most common cause , 40%Hypertensive nephrosclerosis bidirectional relationship between BP and renal diseaseGlomerular disease nephrotic nephritic Interstitial diseases of the kidney Vascular diseases of the kidney Inherit
4、ed kidney diseases,Systemic Manifestations of Renal Disease,麻醉前评估 系统回顾,Systemic disease processes affecting multiple organ systems基本代谢受影响麻醉药物的异常作用，多器官功能不全，替代治疗以及移植相关的特殊问题等等 A challenge to anesthesiologists,系统回顾 水和酸碱平衡紊乱,无尿患者只有不感失水 (500ml/day)钠摄入过量 edema, hypertension水摄入过量 hyponatremia多尿患者尿浓缩功能障碍急性失水
5、 hypovolemia代谢性酸中毒代偿性呼吸性碱中毒Shock, diarrhea, or hypercatabolism (sepsis, trauma, steroid therapy) Profound metabolic acidosis,系统回顾 电解质紊乱,细胞外钾Maintained in narrow range (3.5 to 5.0 mmol/L)高钾血症（or低钾血症）临床和ECG 表现更取决于钾流量高分解代谢, 酸中毒 保钾利尿剂 输注RBC 急速致命的高钾血症高镁血症肌无力, 对肌松药敏感低镁血症Associated with hypokalemia, ventri
6、cular irritability,系统回顾 电解质紊乱,高磷血症骨钙沉积增加 ，低钙血症肾合成 vitD 减少低钙血症继发性甲旁亢 ，骨质吸收肾性骨营养不良综合征低磷血症过度透析， 氢氧化铝治疗, or TPN磷耗竭综合征对肌松药敏感性增加, 机械通气撤机困难, CNS 功能障碍,系统回顾 心血管系统,高血压左室高电压(向心性 or 非对称性)高脂血症加速动脉粥样硬化贫血 和 AV 分流血流动力学：高排低阻循环储备受损心肌缺血尿毒症性心包炎，心包填塞心功能不全,系统回顾 呼吸系统,早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降气促，代偿代谢性酸中毒尿毒症性肺胸片：以肺门为中心向两侧放射的对
7、称型蝴蝶状阴影病理：肺水肿肺毛细血管通透性增加 PCWP增加尿毒症性胸膜炎,系统回顾 血液系统,贫血正细胞正色素性贫血肾生成EPO减少骨髓抑制RBC寿命缩短胃肠道慢性失血,尿毒症性凝血病血小板功能异常出血时间延长血小板凝集功能受损血栓形成倾向动静脉内瘘易阻塞,系统回顾 代谢和免疫系统,高血糖，高甘油三酯血症外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白质 营养不良 (kwashiorkor, hypoalbuminemic malnutrition)蛋白饮食限制，长期蛋白尿CAPD蛋白丢失 (经腹膜10-40 g/dl)低蛋白血症，低胶体渗透压周围组织水肿，肺水肿淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损易
8、感染尿毒症分解代谢效应伤口不愈，瘘，褥疮,系统回顾 消化系统,表现最早、最突出厌食，呃逆，恶心，呕吐自主神经系统病变胃排空延迟麻醉诱导易反流误吸消化道溃疡up to 25% in CRF patientsHepatitis B and Chigh incidence in patients on chronic hemodialysis常 anicteric or in a carrier state,系统回顾 神经系统,中枢神经系统早期为功能抑制淡漠，疲劳，记忆力减退加重记忆力，判断力，定向力，计算力障碍欣快感，抑郁症，妄想，幻觉，扑翼样震颤嗜睡，昏迷,周围神经病变下肢不安综合征下肢疼痛，灼
9、痛，痛觉过敏，运动后消失肢体无力，步态不稳，深肌腱反射减退运动障碍自主神经功能障碍体位性低血压，发汗障碍，神经源性膀胱，早泄病理改变神经纤维脱髓鞘变,麻醉前评估,The cause of CRF, complicated systemic disease, the other manifestations of the diseaseDaily urine output, type of dialysis, recent treatment,麻醉前评估 心血管系统,Anaesthesia for renal transplant: Recent developments and recomme
10、ndations. Current Anaesthesia & Critical Care (2008) 19, 247253按心脏病人非心脏手术麻醉术前流程评估长期药物治疗史,麻醉前评估 心血管系统,麻醉前评估 心血管系统,术前准备 透析,血液透析controls the manifestations of ARF (fluid overload, acidosis, hyperkalemia, acute uremia)不能完全纠正血小板病变或逆转肾性骨营养不良和神经病变Preoperative dialysis 1224 h before surgeryEffects of recent
11、 dialysis液体不足和重分布到血管外致血管内容量不足电解质紊乱，尤其是低钾血症血透治疗时全身肝素化后的残留抗凝作用,复旦大学附属中山医院,术前准备 透析,腹膜透析provides hemodynamic stability but not effective in hypermetabolic statesAbdominal distension compromise perioperative pulmonary function腹部手术改为血透直至腹部伤口愈合,术前准备 血液系统,术前输血Not indicated for patients with a stable Hct 26%
12、适应症急性出血，心肺疾病患者行重大手术Transfusion during dialysis only (risk of hypervolemia and hyperkalemia)Causes immunosuppression, increase the infection riskHuman recombinant erythropoietin肾病导致的慢性贫血非常有效The response to rHuEPO takes 26 weeks50 - 75 IU/kg subcutaneously three times weekly不良反应高血压, 增加动静脉内瘘血栓形成风险,术前准备
13、,Sedative or opiod premedicationminimized or avoidedBP cuffs or arterial catheters should be avoided on the arm with an AV fistula or shuntActive warming devices (prevent hypothermia),Pharmacologic Effects of Renal Failure,肾功能不全对药物的影响 静脉药物,Drugs with increased unbound fraction in hypoalbuminemia硫喷妥钠
14、，美索比妥，地西泮 20 - 50%Drugs that depend predominantly on renal elimination加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先锋霉素，氨基糖苷类， 万古霉素，环孢素A负荷量 ()，维持量 ,肾功能不全对药物的影响 静脉药物,Drugs depend in part on renal elimination抗胆碱能药物和胆碱能药物泮库溴铵, 哌库溴铵, 杜什库铵米力农，氨力农苯巴比妥，抑肽酶氨基己酸，氨甲环酸维持量 30-50%,肾功能不全对药物的影响 静脉药物,Drugs with active metabolites that are elimi
15、nated by the kidneysExert a prolonged effect in CRFThe parent drugs should be avoided or maintenance doses must be 30-50%,肾功能不全对药物的影响 吸入麻醉药,Nephrotoxic effects长时间的甲氧氟烷麻醉可导致多尿性肾衰肾毒性与氟化物代谢产物相关与氟化物血浆峰值浓度及使用时间直接相关Enflurane只在肾毒性、肝毒性或者酶诱导剂的情况下产生肾损害Compound Aa metabolite produced by the interaction of sevo
16、flurane with outdated sodalime when fresh gas flows are 2 L/min,Perioperative Management,麻醉规划与管理 术中,Summary of perioperative considerationsAnaesthetic options GA, RA or LAAirway managementVascular accessFluid and electrolyte managementBlood transfusionImmune function and antibiotic prophylaxisSteroi
17、d supplementation,复旦大学附属中山医院,麻醉规划与管理 术中,Regional anesthesiaNot contraindicated if coagulopathy is correctedIncrease risk of hypotension (autonomic neuropathy) and site infectionGeneral anesthesiaAt induction : aspiration precautions, preoxygenation,SuccinylcholineNot contraindicated if serum K 5.0 m
18、Eq/l, had dialysis within 24hs,麻醉规划与管理 术中,nondepolarizing agentspancuronium and pipecuronium be avoidedmivacurium and cisatracuriumMetabolized independent of renal eliminationvecuronium and rocuronium okIncrease mechanical minute ventilationCompensate chronic metabolic acidosisIn anuric patientsMain
19、tenance fluid kept in minimal, fluid losses must be fully replaced,麻醉规划与管理 术后苏醒,苏醒延迟，持续神经肌肉阻滞，呕吐，误吸 高血压，呼吸抑制，肺水肿 In patient with chronic metabolic acidosisopioid-induced respiratory depressionCause a decrease in pH and acute hyperkalemiaA short period of postoperative mechanical ventilationControlle
20、d emergence, avoids reversal agents, fascilitates evaluation of neurologic and ventilatory function before extubation,麻醉规划与管理 术后镇痛,选择合适的术后镇痛方式Patient factorsPatient preferencePhysical and mental capabilities (e.g. PCA)Co-morbidities (e.g. bleeding diathesis and epidural analgesia)Surgical factorsSurgical procedure and anatomical site 药物选择NSAIDS be avoidedmorphine, meperidine particular concern,小结,CKF已经成为患者中的常见病，尤其是老年患者CKF患者围术期有相当大的风险使 CKF 恶化，即使术前没有显著的危险因素CKF患者对药物影响明显，需慎重选择和密切监测使用如肌松药和镇痛药等围术期注意保护动静脉内瘘,Thank You !,
