1、消化道穿孔护理查房,内容简介,主要内容,1,2,3,4,概述,临床表现,辅助检查,病因,病例资料,护理诊断及措施,6,概述,消化道穿孔： 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎。,病因,消化道穿孔的病因1.消化性溃疡。有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史2. 酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食。3.剧烈的咳嗽，腹压增高后。4.服用某些药物：如利血平、激素、阿司匹林等5.情绪波动，过度劳累,临床表现,消化道穿孔按病理演变过程可分为3个阶段：1.初期：穿孔后即感到骤然腹痛，性质极为剧烈，有如刀割样或烧灼样，一般为持续性疼痛。查体表现为全腹压痛，反跳痛，肌紧张，可呈板腹状，以上腹部为重。
2、2.中期：穿孔后810小时，随着渗液的吸收或继发感染的出现而表现为体温升高，脉搏加快，白细胞升高等感染的现象。3.后期：中期病理改变有两种不同的转归。局部有炎症或脓肿体征，严重者可出现中毒性休克，以至死亡。,临床表现,1、腹痛，穿孔后即感到骤然腹痛，性质极为剧烈，有如刀割样或烧灼样，一般为持续性疼痛。但也有阵发生性加重，疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉2、恶心、呕吐，半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。3、其他症状，发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现,病例资料,24床 男性，55岁，3.30，00:37 由急诊平车入
3、院主诉：腹痛伴肛门停止排便7小时余。现病史：7小时前无诱因突发腹痛，以上腹部为主。呈阵发性，难忍，无放射痛，肛门有排气，无排便，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无咖啡样物，无心慌胸闷及畏寒发热，无尿频尿急，今日于我院急诊就诊，急诊检查如下： 1.腹部平片立位检查:腹部肠管扩张、积气，考虑肠梗阻。2.腹部B超：未见明显异常。3.血常规：WBC10.9110*9/L，N84.61%。4.心电图：窦性心律 非特异性室内传导延迟，轻度ST段压低，非特异性ST-T异常。为进一步治疗拟“肠梗阻”收入我科 。患者发病以来精神食欲睡眠差，无血便黑便，小便正常，近期体重无明显变化。既往史：既往有消化道
4、穿孔手术史，有十二指肠溃疡病史。否认高血压、糖尿病病史。无传染病史。无输血史。否认药物及食物过敏史。个人及家族史：出生生长于原籍，无长期外地居住史。否认有家族传染病及遗传病史。,辅助检查,1.腹部平片立位检查:腹部肠管扩张、积气，考虑肠梗阻。2.腹部B超：未见明显异常。3.血常规：WBC10.9110*9/L，N84.61%。4.心电图：窦性心律 非特异性室内传导延迟，轻度ST段压低，非特异性ST-T异常。,患者于3.30 06:00留置胃管 引出咖啡色液体，于13：30接到放射科危急值报告：患者腹部立位平片：消化道穿孔。于:15:30送手术室在全麻下行胃窦部穿孔修补阑尾切除术肠粘连松解术。术
5、中确定是胃窦小弯有0.5cm的穿孔。术后 返回病房。术后留置胃管、导尿管、盆腔引流管。术后观察重点：各留置管引流情况如下表,病例资料,病例资料,病例资料,术后处理措施：监测生命体征，持续胃肠减压，头孢米诺、甲硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸及支持对症治疗。术后2016.03.31-2016.04.04 予氯化钠注射液20ml Q8h 冲洗胃管 （均未见冲出异常物质）术后2016.03.31-2016.04.07予氯化钠注射液500ml Bid 灌肠,护理诊断及措施,1.疼痛：与穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。护理目标：帮助患者减轻疼痛护理措施：密切观察患者生命体征，疼痛性质、部位、程度
6、，耐心听取患者主诉，向患者解释术后创伤本身及麻醉消退后，存在一定程度疼痛，让患者取舒适卧位，减少外界刺激，分散注意力，多体贴关心，如疼痛人不能缓解，遵医嘱予止痛药处理。,护理诊断及措施,2.体液不足：与消化道穿孔消化液大量丢失以及禁食水有关。护理目标：静脉输液及维持体液平衡护理措施：维持体液平衡：a.观察病情变化，严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，观察和记录引流物的量、颜色和性质。b.静脉输液：合理安排输液种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。,护理诊断及措施,3.焦虑：担心住院诊疗手术费用，担心治疗效果和预后有关。护理目标：改善病人状态护理措施：理解和关心病人，主动与病人交谈
7、，告之病人疾病和治疗的相关知识，解答病人的各种疑问，同时护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。,护理诊断及措施,4. 舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关。护理目标：让病人舒适护理措施：给予舒适体位与环境。指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。,护理诊断及措施,5.潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。护理目标：无并发症的发生护理措施：a.按医嘱应用抗生素控制感染。b.保持引流管通畅。 c.观察和记录引流液的量、颜色和性质：如发现异常情况应及时通知医生。,问题？,1、何为胃肠减压？胃肠减压：胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或
8、鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出。 适用范围很广，常用于急性胃扩张，肠梗阻，胃肠穿孔修补或部分切除术，以及胆道或胰腺手术后。,2、胃肠减压的护理？,（1）禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，注意胃管外露长度，防止移位或脱出。（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化
9、吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。,3、盆腔引流的目的？ 引流出盆腔内积血、积液、渗出物，防止继发感染,4、盆腔引流管护理要点？（1）妥善固定：防止牵拉，防止脱出（2）保持引流管通畅：经常挤捏引流管，防止管道堵塞，反折、受压。（3）防止感染：引流袋应低于引流口，每日更换引流袋。注意无菌操作（4）观察引流液：量、颜色、性状，如引流液为鲜红色且流速快，提示活动性出血，及时报告医生（5）拔管：引流液较少或无引流液时，病人无其他不适时可考虑拔管。,5、正常肠鸣音，每分钟多少次？每分钟45次,护理评价,1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液保持平衡，营养状况得到改善。3.病人焦虑程度减轻，情绪稳定。4.病人舒适度得到改善。5.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。,
