1、死亡医学证明书和死亡报告卡的规范填写及常见问题分析广东省中医院芳村内二科龙顺钦 2010/04/20,死亡医学证明书和死亡报告卡的意义,死亡医学证明书居民死亡的人口管理记录原始的医学资料记录，群众性、社会性凭证。死亡报告卡死因登记和死因统计的基础原始资料（网络直报）国际标准化的要求。,死亡医学证明书基本格式,第一联:填报单位存（按档案管理，保存备查）第二联:交殡仪馆存查（随尸体送殡仪馆）第三联:派出所注销户口后送分局户籍科转送卫生局。第四联:户口登记机关保存。 第五联：家属存留。第六联：区街镇统计死亡人员用。,死亡医学证明书填写要求,（一） 死亡证明书的填写基本要求 （二） 基础项目的填写要求
2、 （三） 特殊项目的填写要求 （四） 统计项目的填写要求 (五） 调查记录的填写要求,（一）基本要求,1.使用全国统一的死亡证明书，逐项认真填写，不能漏项或错项。2. 应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用红笔或铅笔书写。（可用圆珠笔）3.死亡原因填写须用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或其缩写。,（一）基本要求,4. 死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。5. 如遇死因不明或来院已死，诊治医生须填写调查记录，内容包括死者既往病史、死前症状体征、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。6. 发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向公安部门反
3、映，由公安部门协助确定死因。7、凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证上应进一步报告引起意外事故的外部原因。,（二）基础项目的填写要求,现时用的姓名,户口所在地：城市写到街道，农村写到乡镇,按身份证、户口本,就职时间最长的职业，要写明具体工种，如钳工，车工等，不能笼统写工人。,按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再 婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记,按死者的最高学历的填写。文盲指不识 字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专,死前最后所在单位,按公历 年 月 日 填,当年过生日者：死亡年份出生年份当年未过生日者：死亡年份出生年份1未满1周岁：填写实足月龄；28天以内的新生儿：填写存活天
4、数；未满1天的新生儿：填写存活小时；,指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友（为患者办后事的家属）,指联系人的常住地址和所在工作单位,（三）特殊项目的填写要求,是死亡医学证明书的主要内容，需要填写导致死亡的疾病、损伤或并发症以及更早的原因，是必须要填写的部分,按照导致疾病的顺序填写，每栏只能填写一个疾病,如果只有一个死亡原因，记录在第一行上即可。,如果要记录两个或两个以上的情况，每一情况应该单独记录一行，直接死亡原因记在第一行，起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在中间。 a 直接原因（第一行） b （a）的中介原因（第二行） c （b）的中介原因（第三行） d 起始前因（第四行，
5、也是最后占用行）,有关定义,死亡原因：所有导致或促进死亡的那些疾病、病态情况或损伤以及造成任何这些损伤的事故或暴力的情况。分直接死因和根本死因。直接死因是指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病或情况，比较直观。是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特意性表现。 常见直接死因：呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、酸中毒、早产、窒息。根本死因是引起后面一系列疾病并最终导致死亡的疾病或情况。,死因的填写,例1：某人因30年前患慢性支气管炎，10年前演变为肺气肿，5年前引起肺心病，最后肺心病死亡。 此人导致死亡的一系列疾病关系为： 慢性支气管炎肺气肿肺心病死亡。直接死因：肺心病；根
6、本死因：慢性支气管炎。,举例：慢支肺气肿肺心病死亡,死因的填写,例2：某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前肝昏迷死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：乙肝肝硬化肝昏迷。直接死因：肝昏迷；根本死因：乙肝。,举例：乙肝肝硬化肝昏迷死亡,死因填写,例3：某人在路上行走时意外地被卡车撞到，因颅骨骨折、颅内损伤而死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：在路上被卡车撞倒颅骨骨折、颅内损伤死亡。直接死因：颅骨骨折、颅内损伤 根本死因：在路上被卡车撞倒,(2) 意外被撞颅骨骨折颅内损伤死亡, 第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之 间的逻辑关系是：(C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原
7、因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。 各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病 最长，(b)病次之，(a)病最短。,1. 疾病诊断 部分填写要求, (a)行是必须要填写的且只能填写一个疾病； 发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d) 的时间长度一定是从短到长。 填写的行数是不限定的，根据情况可增加填 写(e)、(f)等行。 不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰 竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。,是对第部分内容的补充，用于填写 促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。,按照严重程度依次填写，无数目限制,2. 疾病诊断 部分填写要求,关于死亡
8、病例报告卡填写的有关要求,死因链，需要重视的因果关系： 即d-c-b-a。 无因果关系另列。,关于死亡病例报告卡填写的有关要求,如：某患者，54岁，患慢性十二指肠溃疡4年，1周前因该病引起穿孔而施行手术，术后继发腹膜炎，3天后死亡。还患有冠心病已10年。正确填写顺序：I.继发性腹膜炎（a）、十二指肠手术（b）、慢性十二指肠溃疡伴有穿孔（c）II.冠心病不正确填写顺序：I.继发性腹膜炎、.冠心病（a）；I.继发性腹膜炎、.冠心病（a）慢性十二指肠溃疡伴有穿孔（b）,有关疾病根本死因报告卡填写说明,1.对于传染病和寄生虫的说明 2.对肿瘤的说明 3.对内分泌、营养和代谢性疾病的说明 4.对神经系统
9、疾病的说明 5.对循环系统疾病说明 6.呼吸系统疾病的说明 7.对消化系统疾病的说明： 8.对于损伤和中毒的说明 9.对诊断不明的说明,对于传染病和寄生虫的说明,1）肠道传染病：应注意填写其性质和病原体（细菌性、病毒性、 其他特指性）2）腹泻和胃肠炎：应明确报告有无传染性3）结核病：分支杆菌引起的应明确报告是否经细菌学和组织学 证实，死者的职业史。4）破伤风：应报告引起破伤风的原因（新生儿、产科、其他）5）败血症：应报告引起败血症的原因（链球菌性、产褥期、新生儿、葡萄球菌性）6）病毒性肝炎：不要笼统地填写肝炎，应明确报告肝炎的性质和分型（急性甲型病毒性肝炎、慢性乙型病毒性肝炎）。,对肿瘤的说明
10、,肿瘤的性质：恶性（原发）、恶性（继发）、原位、良性、动态未定或性质未特指，肿瘤诊断尽量以病理诊断为依据。,对肿瘤的说明,1）肠道恶性肿瘤：应报告具体部位（十二指肠、盲肠、升结肠、直肠）2）肝恶性肿瘤：区分肝内胆管、肝外胆管恶性肿瘤3）骨恶性肿瘤：应明确原发性或继发性4）子宫恶性肿瘤：子宫颈、子宫体5）脑瘤：应明确报告“恶性、良性”或组织形态6）白血病：要根据白血病细胞的成熟程度和自然病程填写急性、慢性等情况，还要填写形态学情况。 如：急性早幼粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病。7）多个部位的原发性恶性肿瘤：应当将最严重的原发部位首先报告。,对内分泌、营养和代谢性疾病的说明,1)糖尿病：要区
11、分胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病、营养不良相关性糖尿病、妊娠、分娩和产褥期糖尿病、新生儿糖尿病等。2)糖尿病并发症，要尽量填写，如糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病。,对神经系统疾病的说明,1）脑炎：不要仅写脑炎，要尽量填写引起脑病的病因或疾病。 如：链球菌性、结核性、其他疾病引起的脑炎2）脑出血：要写出血部位，引起出血的原因， 如：脑动脉硬化、高血压病、动脉畸形需写先天或继发。,对循环系统疾病说明,应尽量报告疾病的病因、性质、部位1）心脏病：应详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其病因，急性心肌梗死的病因冠状动脉硬化性心脏病或原发性高血压病；肺源性心脏病区分原发性、脊柱
12、后侧凸性心脏病、慢性支气管炎肺气肿。2）脑血管病：要写病变部位，如脑干出血或梗塞；后遗症死于感染，应将疾病发生时间顺序报告，而不能并列填写。,呼吸系统疾病的说明,应尽量填写疾病的性质、部位、病原体以及其他致病原因。1）肺炎：有病原体引起的，应尽量填写引起病原体，新生儿先天性肺炎需写引起的病原体。“肺部感染”不能做根本死亡原因。吸入性肺炎要写明引起吸入的原因。（固体 、液体或粉尘），如有机粉尘引起的过敏性肺炎。2）慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常见死因链：慢性支气管炎-肺气肿-肺源性心脏病-肺性脑病,对消化系统疾病的说明,应报告疾病的性质、部位及并发症等。1）溃疡病：如：急性胃溃疡伴有出血和穿孔。
13、2）慢性肝病和肝硬化：应报告引起慢性肝病和肝硬化的最早原因。 如：酒精性肝硬化、药物性肝硬化、病毒性肝炎、血吸虫病性肝硬化。,对于损伤和中毒的说明,应报告损伤和中毒的性质、损伤的部位、和外部原因。如： 性质：骨折、脏器损伤、烧伤、中毒和毒性效应； 部位：颅内、胸部、腹部、四肢、全身等。 外部原因：意外、自害1）运输事故：具体运输工具：非机动车、机动车、火车、飞机等；事故点：公路上，飞机上、船上等。造成事故的方式：飞机坠落、机动车与机动车相撞、沉船2）意外中毒：应注明用药后的有害效应、意外的过量用药、给错药，服错药或疏忽大意地服药3）意外跌倒：指没有疾病理由的跌倒、滑落、高空坠落。4）自杀：应报
14、告自杀的形式。上吊、投河、跳楼。自杀的原因：家庭矛盾、身患重病、恋爱等,对诊断不明的说明,一般情况下不应出现，尽量搞清楚死者致死原因。死亡发生于症状起始后24小时以内，但无法解释，而又未作尸体解剖，应按推断最大可能性的疾病填写。,常见死亡原因错误填写,1. 死亡原因部分为空白。 2. 死亡原因逻辑顺序错误：没有顺序和关系、混乱。 如：1.肺炎、肺癌、卵巢癌；2.冠心病、腹膜炎 3. 仅有直接死因填写，无根本死因填写,常见死亡原因错误填写,4. “老死”、“病亡”、“猝死”、“暴死” “死因未明”等，应填写生前病史或死因推断。5.高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，未报告与之相联系的脑出血、脑梗
15、死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病。,常见死亡原因错误填写,6.传染病而未核实具体病种者、肿瘤未明确良性或恶性及原发、未特指的心脏病、未特指的先天异常、未特指疾病的孕妇死亡。7.意外伤害，未填写外部原因，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸8S、T、R编码的疾病不能作为根本死因，通常S、T都要在编码V、Y中找根本死因。 如： 窒息（R09.0）、中枢衰竭（T67.5）,我院常见死亡原因填写错误举例1（神经科）,I 直接导致死亡的疾病或情况：代谢性酸中毒II 其他疾病诊断：肾功能不全根本死亡原因：代谢性酸中毒,我院常见死亡原因填写错误举例2（急诊科）,I 直接导致死亡的疾病或情况：呼吸衰竭II 其他
16、疾病诊断：根本死亡原因：呼吸衰竭,我院常见死亡原因填写错误举例3（ICU）,I 直接导致死亡的疾病或情况：多器官功能障碍综合征II 其他疾病诊断：脓毒症根本死亡原因：创伤性脑出血,我院常见死亡原因填写错误举例4（外科）,I 直接导致死亡的疾病或情况：循环衰竭II 其他疾病诊断：胃恶性肿瘤根本死亡原因：感染性休克,我院常见死亡原因填写错误举例5（消化科）,I 直接导致死亡的疾病或情况：多器官功能障碍综合征II 其他疾病诊断：急性呼吸窘迫综合征根本死亡原因：胸腔积液,我院常见死亡原因填写错误举例6（ICU）,I 直接导致死亡的疾病或情况：心脏停搏II 其他疾病诊断：冠心病根本死亡原因：心脏停搏,我院常见死亡原因填写错误举例7（外科）,I 直接导致死亡的疾病或情况：下肢坏死II 其他疾病诊断：下肢动脉血栓形成根本死亡原因：感染性休克,我院常见死亡原因填写错误举例8（外科）,I 直接导致死亡的疾病或情况：卵巢恶性肿瘤II 其他疾病诊断：腹水根本死亡原因：全身衰竭,我院常见死亡原因填写错误举例9（肾内科）,I 直接导致死亡的疾病或情况：脑出血II 其他疾病诊断：慢性肾功能衰竭，尿毒症期根本死亡原因：慢性肾功能衰竭，尿毒症期,谢 谢 ！,
