1、第二章 水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理,长沙民政职业技术学院护理教研室 唐莹,学习目标,1、掌握各型缺水的概念、临床特征、治疗原则、护理措施2、掌握低钾血症的常见病因及治疗原则，体液失衡患者的护理措施3、熟悉体液组成与分布，血清电解质的正常值，酸、碱中毒概念、临床特征、治疗原则与护理措施4、了解体液平衡的调节。,概述,1,水、电解质和酸碱平衡失调,2,水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理,3,一、体液的组成与分布,1、含 量： 2、体液总量：,第一节 概 述,男性女性,儿童成年老年,瘦人肥胖人,3、体液的分布,体液,4、体液的组成：,体液,水电解质,阳离子：Na+； k+ Mg+,阴
2、离子：,Cl-、HCO3-蛋白质,HPO4 2-蛋白质,ECF ICF,二、体液的平衡及调节,（一）水平衡（二）电解质平衡（三）渗透压平衡（四）酸碱平衡,二、体液的平衡及调节,（一）水的平衡及调节,水的来源：,1）饮水 10001500mL/D2）食物中含的水 700 mL/D3）代谢产生的水 300 mL/D,水的排出：,1）尿液 1500mL/D2）皮肤蒸发 500mL/D3）呼吸蒸发 350mL/D4）粪便 150mL/D,最主要途径,（二）电解质平衡,Na+的日需要量：59g肾对血Na+的调节：过高多排、过低少排、无摄不排,k +的日需要量：34g肾对血k +的调节：过高多排、过低少排
3、、无摄也排,主要电解质：钠、钾,因此，低钾血症更常见,（三）渗透压的平衡及调节,主要脏器：肾主要机制：神经-内分泌系统 1.垂体后叶-抗利尿激素：恢复和维持体液的正常渗透压。 2.肾素-醛固酮：恢复和维持血容量。,注意事项：大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主,三、酸碱平衡的调节,1、正常范围：pH=7.400.05 2、酸碱平衡的调节系统：血液缓冲系统、肺、肾,（1）最重要的缓冲对:HCO3-/ H2CO3 HCO3-（24 mmol/L）/ H2CO3（ 1.2mmol/L）= 20：1（2）酸碱调节： 体内酸（H+ HCO3- - H2CO3 CO2H2O）酸度缓冲 体内碱（ H2CO
4、3 OH- - HCO3- H2O）碱度缓冲（3）作用特点：作用迅速而短暂,第二节 水、电解质代谢和酸碱平衡失调,一、体液平衡失调的类型,体液平衡失调,容量失调,浓度失调,成分失调,体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）,细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠或高钠血症）,细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒),二、水和钠的代谢紊乱,类型,4、水中毒,(Isotonic dehydration),(Hypotonic dehydration),（Water intoxication）,缺水,水过多,(Hypertonic dehydration),（一） 等渗性缺水
5、 (急性缺水或混合性缺水）,病因：,1、消化液的急性丧失：2、体液大量积聚第三间隙：3、体外丧失增加：外科病人最常见,血容量,肾素-醛固酮,肾吸钠和水,尿量;比重,:口唇干燥;皮肤弹性;眼窝凹陷;不口渴:还有P;BP不稳;肢端温,血容量不足表现,(=5%G),临床表现,等渗性缺水的治疗1、去除病因2、补充血容量：,平衡盐溶液或等渗盐水,3、避免输注过多的生理盐水，以防高氯性酸中毒。,（二）高渗性缺水-原发性缺水,病因：1、水分摄入不足 2、过量输注高渗性物质 3、水分丢失过多,高渗性缺水的临床表现：缺水+高钠表现 主要为口渴,高渗性缺水的治疗1、去除病因2、补液（1）大量饮水（2）静脉补充5葡
6、萄糖水或045的低渗性氯化钠溶 液，待症状控制，尿量恢复正常后，再适量补充电 解质。,（三）低渗性缺水,病因：1、长期慢性消化液丢失 2、水分补充过多 3、长期使用排钠利尿剂，未注意补充钠盐。,临床表现：缺钠+血容量不足表现 随缺钠多少而异 轻度缺钠： Na+135mmol/L,软弱无力，头晕，手足 麻木，尿钠减少。 中度缺钠： Na+130mmol/L,恶心，呕吐，视力模糊 及低血容量表现，尿中几乎无钠、氯。 重度缺钠： Na+6%G,气切:1000ml/d成人：4ml /kg.d.1 汗湿一身衣裤：1000ml,V第1天=生理需要量+1/2已丧失量,V第2天=生理需要量+1/2已丧失量+昨
7、天继续丢失量,V总,常用液体的成分与用途,溶液名称,渗透压,用途,5%葡萄糖 0.9%氯化钠(生理盐水)5%葡萄糖等渗盐水林格氏液(复方氯化钠) 1.5%NaHCO3乳酸钠林格溶液碳酸氢钠等渗盐水血浆,等渗,补充水分及热量 补充水分及钠盐补充水分、热量、钠盐补充水及电解质（钠、钾、钙）纠正代酸平衡盐，扩容扩容,需什么，补什么,常用液体的成分与用途,溶液名称,渗透压,用途,高渗,补充水分及热量 补充钾盐补充钙盐纠正代酸纠正镁缺乏,10%葡萄糖10%氯化钾10%氯化钙5%NaHCO325%硫酸镁,需什么，补什么,先盐后糖,先快后慢,液种交替,尿畅补钾,高渗性缺水例外,第一个8小时补完1/2总量,尿
8、量30ml/h,怎么补,(1)生命体征：(2)精神状态(3)出入液量(4)皮肤、粘膜情况 (5)监测CVP (6)实验室检查,心率、脉搏有力、呼吸和血压平稳血容量恢复心率、脉搏细速、心律不齐缺水未改善烦躁不安、呼吸急促、粉红色泡沫痰急性肺水肿，,情绪稳定、意识清楚，精神状态好转缺水改善。,尿量尿比重 仍然缺水尿量30ml/h、尿比重正常缺水纠正尿量尿比重肌酐、尿素氮 肾功能不全。,皮肤干燥、弹性 缺水苍白冰凉、唇舌干裂缺水皮肤弹性恢复、温暖滋润缺水已纠正,CVP血压 血容量严重不足快速补液CVP血压 心肺功能不全,病 例 分 析,王某，男，52岁，因腹痛、呕吐入院，入院诊断为“急性肠梗阻”。入
9、院后行急诊手术，现为手术后的第三天。该病人入院时因呕吐丧失体液约1000ml，术后第一天和第二天的引流夜分别为200ml和100ml，根据以上资料，请给出该患者术后三天的输液方案。,第l天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量 20005002500 第2天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量+前1天的继续丧失量 20005002002700 第3天补液量=生理需要量+前l天的继续丧失量 20001002100,病因： 1、摄入减少 2、排出过多：肾途径、胃肠道途径 3、钾由细胞外转移至细胞内,三、钾代谢失调,（一）低血钾症：,血清钾 55mmolL,临床表现：,T波高尖，QT间期延长，QRS波
10、增宽,1、神经一肌肉应激性：神志淡漠、四肢及口周麻木 肌肉无力，感觉异常 肌肉的累及是从躯干四肢，所以呼吸较早受限。2、心肌应激性：心率缓慢、心律失常3、心电图改变,治疗：停、转、排、抗、换,1、立即停止钾的摄入。 2、降低血清钾浓度：（1）静脉输注5的碳酸氢钠，碱化细胞外液。（2）静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素，促细胞外的钾离子转移到细胞内 3、血液透析/腹膜透析（7mmol/L),四、钙代谢失调（自学）,五、酸碱平衡的失调,反映酸碱平衡的三大基本要素:,1.pH(酸碱度), 2.HCO3- (代谢因素) 3.PaCO2 (呼吸）,种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调,代
11、偿情况：部分代偿、代偿、代偿过度,代谢性酸中毒减少 增多代谢性碱中毒（CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3-H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒（PaCO2,pH )（PaCO2,pH),（一）代谢性酸中毒,定义： HCO3-原发性减少，临床最常见,酸性物质产生增多,酸性物质排出减少,碱性物质丢失过多,脂肪酸氧化过度,代谢酸过多或乳酸性中毒,病因,临床表现：1、呼吸：呼吸深快，呼吸中带酮味（最突出的症状）2、循环：面色潮红、心率 ，血压偏低3、神经系统：烦躁不安、神志不清或昏迷4、血气分析：pH正常或，CO2CP、PaCO2和HC03均，BE3。治疗原则： 1、HC03在
12、1618mmolL的病人，主要控制原发疾病。2、HC03 +3,1、治疗原发疾病2、补充等渗盐水和钾盐,呼吸性酸碱失衡,HCO3-,代高或,代低或,酸碱失衡,低效型呼吸型态,维持正常的气体交换型态,1、监测呼吸情况,2、体位和活动的护理,3、气道的护理,问题：,措施：,张先生，65岁，因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术，术后7天持续安置胃肠减压管、腹腔引流管和T管，每天补液量为10葡萄糖100ml，5葡萄糖盐水50Oml，5葡萄糖500ml。胃肠减压引流量为500mld，T管引流350mld，腹腔引流约150mld。今日患者诉腹胀、恶心。体检发现患者精神萎靡，四肢软弱无力，腹胀明显，腹部无压痛和反跳
13、痛，未闻及肠鸣音，生命体征正常，尿量480mld，血清钠和氯正常，血清钾3mmolL，血常规正常。 请回答： 1该患者最可能存在哪些体液平衡失调?为什么? 2写出目前主要的护理诊断。 3该患者今日补液总量应是多少?还必须补充何种电解质溶液?,病 例 分 析,1、可能存在的体液失调类型为：等渗性缺水伴低钾血 症。其依据为：(1)有等渗性缺水和低钾血症的症状和体征：尿少、腹 胀、肠鸣音长久未恢复、四肢软弱无力等。实验室 检查结果示血清钠正常而血钾低于35mmoIL。(2)有导致缺水和低血钾的原因：长期禁食并安置多根 引流管。(3)有处理不当的诱因：补液总量不足，液体中末使用 氯化钾溶液。,答 案,
14、2主要的护理诊断(1)体液不足 与输入液量不足、长期禁食和安 置多根引流管有关(2)活动无耐力与低血钾致神经、肌肉应激性降 低有关,3、补液总量生理需要量（20002500m1）+额 外损失量1000ml(胃肠减压量+腹腔引流量+T管 引流量)30003500ml，其中必须使用10 氯化钾溶液3060mld。,患者男性，42岁。肠梗阻手术后出现神志淡漠，肌肉软弱无力，腹胀，心律不齐，心动过速。考虑其主要原因是A、高血钾B、低血钾C、低氯性碱中毒D、代谢性酸中毒E、代谢性碱中毒,病例讨论：请判断以下病例属于何种类型的脱水，何种程度？为什么？应补充何种液体？,病例1、某病人，急性肠梗阻，口唇干燥，尿少，眼球下陷，脉速，血压偏低病例2、男，18岁，体重60kg，反复呕吐10余天，主诉乏力、头晕、手足麻木，体检：血钠132mmol/L病例3、男，30岁，因误吞盐酸导致食管瘢痕狭窄，吞咽困难加重，近月仅饮少量流汁，感口渴、乏力、有幻觉,水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,第一节：概述（体液平衡）第二节：水、电解质平衡失调病人的护理 一、水和钠的代谢紊乱 1、等渗性缺水2、高渗性缺水3、低渗性缺水 4、水中毒 二、钾代谢紊乱 1、低钾血症 2、高钾血症 熟悉 第三节：酸碱平衡失调病人的护理,再见,
