1、试论常州开展城乡居民大病保险的路径【摘要】常州市城镇职工、居民的医保和农村农民的新农合保险的赔偿比例和限额对于大病治疗来说严重不足，导致城乡居民因病致贫和因病返贫的矛盾十分突出，急需开展大病医疗保险。本文从常州市城乡居民目前医疗保险的基本情况出发，结合国家六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 ，提出在常州市实施大病医疗保险的具体路径。 【关键词】常州市；城乡居民；大病保险；路径 常州市城镇职工、居民的医保和农村农民的新农合保险的赔偿比例和限额对于大病治疗来说严重不足，导致城乡居民因病致贫和因病返贫的矛盾十分突出，急需开展大病医疗保险，为常州市城乡居民治疗疾病和家庭生活的和谐起到保障作用
2、。 一、常州市城乡居民目前医疗保险基本情况 近年来随着常州市城镇职工、居民的医保和农村农民的新农合保险体系的逐步完善，医保支付范围内的药品目录和诊疗服务项目逐年扩大，医保和新农合保险的赔偿比例和赔偿限额逐年提高，城乡居民大病医疗在医保支付范围内的药品和诊疗服务项目的费用报销有了基本保障。同时针对职工和困难群众又实施了大病救助办法。但对于城乡所有居民仍然有以下四个方面的费用需要大病病人自付：一是大病治疗过程中医保支付范围外的药品和诊疗服务项目的费用；二是医保支付部分比例的药品和诊疗服务项目费用后由病人自付的费用；三是转到外地医院治疗费用报销的比例较低形成的差额费用；四是超过最高支付限额以上的费用
3、，2012 年常州市城市居民医保基金最高支付限额为 20 万元，新农合人员限额标准就更低。虽然常州市对职工和城镇居民一个年度内大病自付费用超过 2 万元以上部分实施二次补助，比例为 50%，最高限额为 1.5 万元，这仅仅是大病保险二次补助的一个较低保障水平的开端。纵观以上四个方面需要大病病人自付费用的金额仍然很高，据不完全统计目前大病病人需要自付的费用（主要是医保支付范围外的药品和诊疗服务项目）占到整个医疗费用的 40%左右，导致个别大病病人由于支付不起高额的自付医疗费用而放弃治疗，甚至有极个别的大病病人担心巨额的医疗费用拖累家庭而寻短见。 当前大病病人特别是农村大病病人因病致贫和因病返贫的
4、问题比较突出，仅仅靠大病救助和群众捐款解决不了根本性的问题，为此笔者建议常州市政府尽快制定和实施常州市城乡居民大病补充保险办法 ，通过商业补充保险的办法对常州市城乡居民大病医疗费用在社保和新农合支付和报销以外的自付费用部分实施二次补助制度。 二、贯彻落实国家六部委意见的举措 意见指出政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。 意见指出大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合
5、）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。笔者建议实行常州市城乡职工和居民大病保险一体化的原则，享受同等的补贴标准和补贴范围。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，大病保险补偿的比例总体上不低于城乡居民实际个人支付的 60%；按医疗费用高低分段制定支付比例，笔者建议实行医疗费用个人自付金额越高，大病补偿的支付比例同比越高的原则。 大病保险涉及常州市的千家
6、万户，是地方政府领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程，在常的保险公司特别是承办大病保险业务的保险公司要站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，增强责任感和使命感，正确处理政策要求与市场运作的关系、社会效益与经济利益的关系，切实做好大病保险。要加大产品和服务创新力度，协助政府拟定科学合理的大病保障方案；要改进和完善服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保群众提供异地结算服务；要建设一支具有保险和医学复合背景的高素质专业队伍，为开展大病保险提供人才支持和智力保证；要在承办好大病保险业务的同时，积极开发多样化保险
7、产品，进一步扩大商业保险参与医疗保障体系建设的领域和范围。 三、实施常州市城乡居民大病保险的途径 一是建立由常州市政府领导牵头负责，市发展和改革委员会、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局等部门领导组成的常州市城乡居民大病保险工作领导小组和办公室，办公室设在人力资源和社会保障局，负责全市范围内的政府推动和指导监督工作。 二是意见明确要求大病保险采用商业保险的方式进行。首先建议常州市政府和职能部门尽快通过公开招标的方式确定承办大病补充保险的保险公司，让常州城乡居民尽早享受到保障充分的医疗保险。其次还要将地方政府与保险公司签订的保险协议，筹资标准、补助比例、支付流程、结算效率和大病保险年度
8、收支情况等向社会公开，接受社会监督。再次承办的保险公司要坚持保本微利和服务民生的原则，要提升服务效能，尽快让居民拿到二次补助的资金，努力做到让政府放心，让百姓满意。 三是由常州市城乡居民大病保险工作领导小组制定常州市城乡居民大病补充保险办法 ，建议参照国务院领导肯定的、同时也是意见出台的蓝本江苏太仓大病医疗补充保险模式进行。首先从常州市医保基金和新农合基金的结余中按照城镇职工每人每年 50 元、城乡居民每人每年 20 元的标准筹集资金，如果经过测算资金不够的话，可以从结余的医保基金中适当提高筹资标准或由地方政府财政补贴，总之不能以大病保险二次补助的名目向城乡居民筹集资金。其次明确对于常州市城乡
9、居民按照统一的大病医疗自付费用补助标准进行二次补助，只要大病患者一年内单次或累计超过 1 万元的个人自付费用以上部分，就可以获得补充医疗保险的二次补助，补助实行分段累计计算和上不封顶。建议二次补助的分段比例为：1-5 万元补助 50%，5-10 万元补助 65%，10-15万元补助 70%，15-20 万元补助 75%，20-30 万元补助 80%，30-50 万元补助 82%，50 万元以上补助 85%。同时由地方政府出面协调，确保保险公司办理二次补助的办公地点和服务窗口设在当地社会医疗保险的同一地点，以方便病人报销。再次在办法中要明确不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病人主动要求的高消费、较
10、奢侈、非必要的自费医疗费用要在全部剔除后再计算自付费用的金额并实施二次补助，防止个别人钻政策的空子。 医疗、养老和住房等民生问题是城乡居民最关心、最直接、最现实的利益问题，也是地方政府应该花大力气解决的现实问题。目前我们常州居民特别是中低收入居民的住房问题解决得较好，多次得到国务院领导的肯定和老百姓高度认可。建议常州市政府迅速贯彻落实意见 ，尽快制定和实施常州市城乡居民大病补充保险办法 ，确保常州城乡居民商业性的大病补充保险的实施时间和保障程度处于全国的前列，把大病补充保险这件惠及常州城乡居民的实事办早办实办好。 作者简介： 吴忠伟（1968- ） ，江苏常州人，大学本科，现任中国人保财险常州分公司理赔中心副主任，研究方向：财产保险风险管理和操作实务
