1、妇科内分泌疾病的规范化诊断与治疗,一、闭经,闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。原发闭经：年满18岁，月经未来潮。继发闭经：月经来潮后，36个月以上未来月经。,病 因,卵巢早衰 （Premature ovarian failure, POF）垂体性闭经： 如席汉氏综合征（Sheehan syndrome）下丘脑性闭经（Hypothalamic amenorrhea）多囊卵巢综合征 （Polycystic ovary syndrome, PCOS）高催乳素血症（Hyperprolactinemia）,二、卵巢早衰,40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH4
2、0IU/L以上，E215IU/L提示卵巢储备能力低下。,子宫小 卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。,B超,发病率,约0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理以往观点 卵泡耗尽,极少有卵泡活性新的发现 25%患者1-5年内有卵泡生长,Conway(1996),135例 特发性POF 76% 检出卵泡 60%有卵泡活性 分泌低水平雌激素,北京大学第三医院的研究,研究对象 31例POF患者 （1999年7月-2002年6月）病例资料 平均年龄 314.87岁(1440岁) 闭经时间3.39 2.97年(16年) 闭经年龄
3、28 5.67岁(1539岁) 初潮年龄14 2.63岁(1118岁) 体重指数22.42 2.9(18.330.4kg/m2),临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例 无症状 8例 不详 7例,生育史 流产史 8例 足月产史 5例,腮腺炎 3例 系统性红斑狼疮 1例 双侧卵巢囊肿剔除术 1例 单侧卵巢囊肿剔除术 1例 母亲卵巢早衰 3例 姐姐卵巢早衰 1例 母亲孕期镭中毒 1例,既往病史,性激素替代治疗方案,倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法 16例克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮) 15例 治疗36个周期 监测指标: 临床症状, 血清激素,B超,结 果,随访 19例 缓解
4、症状 19例 停药第36天有阴道出血 停激素治疗后多不能自然来月经 8例 症状缓解或消失 阴道分泌物增多，性生活改善,血激素变化,表1 POF患者服药后血激素变化,E21cm卵泡时取血有时因病人紧张而影响结果, 最好分别多次测定更为可靠,垂体功能检查 卵巢功能检查 基础体温 阴道涂片 宫颈黏液结晶 血清E2和P水平,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定 排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素(TRH)试验,影象学检查 颅骨蝶鞍像 CT及MRI检查 轻度高PRL血症但TRH试验异常者; 血PRL60ng/ml者, 除外垂体肿瘤视野检查,治 疗,祛因治疗 因甲状腺功能低下引起的高PRL血症,
5、给予甲状腺素治疗 因药物引起者, 停用药物垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或放射治疗,药物治疗 大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗, 降低血清PRL以恢复排卵和妊娠,溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物 用法 开始药量为1.25mg/日, 逐渐加至2.5mg, 一日两次, 到每日7.5mg,副作用 恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克, 多出现于治疗早期, 往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用,一种新的非麦角衍生物, 多巴胺激动剂, 对垂体泌乳素瘤有效 开始剂量为75ug/日, 逐渐增至100ug/日, 以后根据血PRL水
6、平, 维持原量或渐增至800ug/日 副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药,诺果宁（norprolae)，CV205-502,垂体泌乳素瘤,自然发展过程 增大者并不常见, 有些可自然缩小 对无症状的高PRL血症, 可不予治疗, 但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,用药问题 以前认为应长期用药, 但经Moriondo等报告, 经过1年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常, 停药后恢复正常月经; 经过2年治疗, 22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日, 其永久缓解率比小剂量高手术问题 Molitch总结到1993年发表的文献, 共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤, 有
7、872例(71%)最初经手术治愈, 17%复发,长期治愈率59%,垂体大腺瘤,最初处理 先用溴隐停使肿瘤缩小后, 考虑手术治疗或持续应用药物手术 术后并发症 尿崩症, 发生率10%-40%; 垂体功能下降,当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐停治疗, 开始应避孕, 待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大, 产生压迫症状: 视野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时, 肿物增大约占15 % -35%, 导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时, 来过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕, 待肿瘤缩小, 决定是否手术或不避孕妊娠,妊娠期
8、应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害, 对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药,产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响, 在停止哺乳或病人不想喂奶时, 应服用溴隐停2-3周, 停药测血PRL, 并复查CT或MRI,高泌乳素血症病人的随访,长期随访 半年到1年复查一次血PRL, 必要时作头颅CT或MRI检查 无症状患者可暂不治疗, 但长期不治， 要注意骨质疏松的防治,四、血激素测定应注意的事项,目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。取血前最好3个月未用过激素类药物。,取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10mm直径）存在，则
9、E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也会增高。一般取血在清晨1011时，空腹为宜，因进食后可使血PRL增高。如为闭经病人，可通过B超监测，无优势卵泡（10mm直径）存在，则可取血。,一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根据不同疾病，不同时期需要，以增减检查项目。 根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用B超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。,五、妇科内分泌疾病诊断要点,病史：月经、生育、服药等情况。 体检：身高、体重、BMI、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。,六、B超在妇科内分泌疾病诊断的应用,卵
10、泡早期,卵巢：双侧卵巢内各有约45个卵泡子宫内膜厚度：约5mm,卵泡中期,卵巢：在排卵前67天，形成优势卵泡，直径达10mm左右，以后其外径以1.3mm0.5mm速度增长。子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。,卵泡晚期、排卵前期,卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体积，差异有显著性，P0.05。 各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无显著性，P0.05。 优势卵泡最大直径可达26mm,平均 19.79mm4.87mm。,子宫内膜： 子宫内膜厚度于排卵前一天增长到最高值12.56mm2.88mm。,七、预测排卵,尿LH峰：用来预测排卵日。Guermandi等观察101例不孕夫妇，尿LH峰均在卵泡破裂前3天内出现。,八、卵巢黄体功能不全,基础体温测定：根据黄体期长短，如11天则可认为是黄体功能不良 或当黄体期体温升高缓慢 或上升温度达不到0.30.5 但有时判断也有困难,血孕酮测定 黄体中期（排卵后59天之间）单次血孕酮10ng/ml,可诊断为卵巢黄体功能不全。,子宫内膜病理检查排卵后1014天取内膜，按Noyes标准行内膜分期，以腺体 发育延迟2天，为黄体功能缺陷。,
