1、颅脑外伤麻醉病例分析,上海市第六人民医院 麻醉科 李得宝,术前诊断病史摘要,患者男，30岁，体重约60kg。5小时前因车祸，意识不清，伴呕吐入院查体：对于刺激存在睁眼反应，双侧对光反应存在；自言自语，未见四肢自主活动，对疼痛刺激有肢体弯曲反应，GCS评分9分入室血压：162/110mmHg 心率：109次/分 呼吸：14次/分,实验室检查：生化PH:7.30 PaCO2:43mmHg PaO2:124mmHg 血糖： 8.0mmol/L BE:-0.9 K+:3.5mmol/L Na+：139mmol/L 血常规Hb:160g/L Hct：47% plt：276辅助检查： 1.头颅CT:右侧额
2、颞脑脑挫伤伴血肿形成，右侧额颞创伤性急性硬膜下血肿 拟行手术：右额颞颅内血肿清除术,对于该患者的麻醉流程,5：40入室 血压：162/110mmHg 心率：109次/分 呼吸：14次/分检查口腔无分泌物.颈椎无损伤后5：57麻醉诱导：舒芬太尼25ug 罗库溴铵50mg 丙泊酚120mg。2分钟后在可视喉镜辅助下行气管插管，血压125/80mmHg,心率100次/分。后予以七氟烷吸入浓度为2.5%维持,麻醉维持,6：10手术开始6：30在开颅前血压：160/100mmHg，心率100次/分 追加10ug舒芬 随后血压心率开始下降7：10打开硬脑膜后血压逐渐下降至80/60mmHg 心率100次/
3、分，予以苯肾60ug,吸入降至1.5%。随后血压升至90/62mmHg 心率80次/分7:15血压再次下降至79/59mmHg 心率79次/分，予以麻黄碱5mg后血压升至90/70mmHg,心率90次/分此后血压趋于平稳 根据血压心率调整麻醉深度。手术历时2小时15分钟，手术结束前10予以罗库溴铵20mg，出室前关闭吸入。辅助呼吸下带管送至ICU，ICU 血压172/89mmHg，心率118次/分,针对该患者麻醉的讨论：,麻醉诱导前应注意什么？,术中为何血压突然下降？,麻醉药物的选择,麻醉诱导前应注意什么,饱胃：,所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”。 风险：发生反流误吸，进而导致气道阻塞引起肺
4、炎等。 处理：气管插管快速顺序诱导， 在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。,合并其他脏器的损伤： 颈椎损伤：约10%患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。（使用纤支镜插管） 对于合并其他脏器损伤导致的失血性休克，应及时补充血容量，纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其他损伤部位进行同时手术止血,术中为何血压突然下降？,分析原因：,打开硬脑膜 颅内压 血压,何为颅内压？,高颅压临床表现？,危害？,如何控制颅内压？,颅内压,定义：是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑
5、穿刺测得脑脊液压 可正确反映颅内压的变化。 成人：其正常值为70200mm H2O 儿童：正常值 50-100mmH2O,颅内压增高临床表现,常见症状: 头痛 恶心呕吐 眼底视盘水肿常见体征： 血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出现脑性休克 脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显 呼吸:急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭时，转为呼吸浅、慢而不规则呼吸或叹息样呼吸，最后可突然停止,颅内压增高危害,脑血流量的降低：颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa(40mmHg)时，脑血管自动调节功能失效，脑血流量随之急剧下降，就会造成脑缺血，
6、甚至出现脑死亡脑移位和脑疝脑水肿：颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高库欣反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。这种变化即称为库欣反应神经源性肺水肿：病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。胃肠功能紊乱及消化道出血,颅内高压的处理往往是通过改变脑血流量来控制颅内压,脑血流量的自身调节CO2与O2的化学调节颅内压对脑血流的影响麻醉常用药物对脑血流的影响,MAP&CPP,平均动脉压在50-150mmHg之间时，CPP控制在50-100mmH
7、g，CBF基本稳定，超过范围随血压同向变化超过上限：脑水肿、ICP增高超过下限：脑缺血,CBF计算方式,CBF = CPP（脑灌注压）/ CVR（脑血管阻力）CPP = MAP（平均动脉压） - ICP（颅内压）或 CVP（中心静脉压）（两者中以高者计算）,CO2和O2的化学调节,A.CO2CO2对CBF影响大PaCO2在25-80mmHg内变化时对CBF调节最灵敏，每增加1mmHg，CBF增加2ml/min100gPaCO2 2080mmHg，CBF增加4倍机制：改变血脑屏障近脑侧小动脉肌层细胞外液中H+浓度pH20-30s内血管扩张，CBF需要降低颅内压的脑外科手术：机械过度通气 PaCO
8、2（PETCO2 25-30mmHg）CBFICP过度通气维持时间短，作用有限：a.脑脊液pH重新调整，CBF恢复；b.低颅内压减少CSF重吸收病理情况下（长时间脑缺血、外伤）对CO2反应减弱,B.O2一般正常麻醉过程中，PaO2在50-400mmHg，对CBF影响忽略不计低于50mmHg：乳酸等CBF，ICP高于400mmHg：脑血管收缩CBF,麻醉药物的选择,针对神经外科手术病人选择麻醉药物:原则上应符合以下标准：1诱导快，半衰期短;2.镇静镇痛强，不增加颅内压和脑代谢;3.不影响脑血流及其对C02的反应;4.不影响血脑屏障无神经毒作用。但目前完全符合上述标准的药物尚不存在，因此采用复合用
9、药扬长避短。临床上常采用静吸复合麻醉方式,常用麻醉药物,甘露醇：快速扩张血浆容量，降低血液黏滞度，短暂增加CBF，同时引起自发性脑血管收缩，10min后恢复血管活性药物：激动剂、小剂量激动剂对CBF影响小大剂量肾上腺素、麻黄碱：CBF、CMRO2DA：2-6g/kgmin-CBF；2或6g/kgmin-CBF 扩血管药：维持动脉压的同时直接扩张脑血管，CBF、ICP组胺、Ach：CBF,疑问：患者进入ICU后血压172/89mmHg，心率118次/分。 原因？ 危害？ 如何避免？,总结,脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。,谢谢,
