1、转换我国公立医院补偿机制的建议摘 要转换我国公立医院补偿机制，重点要解决由谁来补偿，补偿多少，通过什么形式补偿的问题。补偿机制的建立必须兼顾患者、医院，医疗保障机构、政府和社会各方面的利益，尤其是不能增加患者的负担，又不能损害医院的经济利益，努力做到各方多赢。 关键词公立医院；补偿机制；转换 中图分类号R012 文献标识码A 文章编号1005-6432（2014）16-0088-02 1 北京增设医事服务费模式 有值得我们借鉴的地方，其好处在于：一是服务质量提高。医生诊断和询问时间从过去的几分钟增加到 3040 分钟，服务质量提高了，也增加了群众满意度。二是实现医疗收支和药品收支的各自平衡。已
2、往医院采用以药补医，无论是患者和医院都要付出巨大代价，增设医事服务费，基本实现医疗收支平衡和药品收支平衡使医院经营步入良性循环轨道。三是医事服务费按医师职务等级确定，能合理体现医务人员技术、能力和劳动价值，树立善待病人价值观，自我价值得到了实现，并保证他们的合理收入。四是减少患者就医负担。北京友谊医院药房电子公示牌显示，常用的降压药络活喜从 38.10 元降到 33.14 元，降了将近 5 元，挂普通号除医保补助外需要自付部分，从以前的 3 元变成 2 元。五是患者就医流向更加合理。以前患者就医不管病情轻重，一味追求专家看病，现在看高端技术的医生分别要多花 20 元，40 元，60 元，从经济
3、利益角度出发，如今普通号变得紧俏了，这样专家可腾出时间进行医学科学的研究和疑难病症的治疗，体现了高技术的应用价值。六是减轻政府财政压力。建立医事服务费制度，实质是医院取消药品加成政策后，其药价差主要由医疗保险机构补偿，从而缓解政府财政压力。而医院药价差由医疗保险机构给予支持也是有道理的，医院取消药品加成，医疗保险机构是最大的受益者，他们不但减少药品加成的报销份额，还降低了由于医生过度用药的报销医疗保险基金，从资料测算结果，医疗保险机构支付的医事服务费远远低于他们报销的药品费总额。按谁受益谁承担责任的原则，医疗保险机构支付对公立医院改革是合情合理的。更重要的是有政策支撑，2010 年 2 月 1
4、2 日，卫生部、中央编办、国家发展改革委、人力资源社会保障部印发公立医院改革试点指导通知明确规定，逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。 2 深圳市提高门诊诊金模式的做法 有三点值得讨论： （1）补偿主流模式，取消药品加成形成医院收入减少是由财政补偿还是由提高医疗技术服务价格补偿。深圳市卫生行政部门有自己的经历和认识，该市于 2007 年就开始提出公立医院改革思路，其中一项就是准备取消医院药房 15%的加成，并在深圳、韶关、湛江等市作为试点，当时的主流模式是由财政全额负担取消药品加成
5、的成本。深圳以增大财政投入来降低药价的这种模式，使得政府责任直接显现，然而也会存在一些问题。一方面是地方政府在面临巨额补偿负担时存在困难，进而使改革进展缓慢。另一方面如何调动医生积极性，药品费用降低的同时，如何有效控制药品用量与医疗检查，如果这些问题解决不好可能导致医疗总费用不降反升。相比之下，此次改革的主要补偿模式是提高医疗技术服务价格，更容易形成共识。于是此次改革中深圳市提出把提升医疗服务收费作为取消药品加成后补偿的主要路径。 （2）以提高诊查费弥补药品差价是否是拆东墙补西墙？这次深圳市取消药品加成改革，医院损失收入 2 亿多元，而提高诊查费标准增收 2亿多元，和增设药事服务费争议一样，拆
6、东墙补西墙，只是形式上的改变，没有减轻群众就医负担，违背医改的初衷。从表面上看这种认识不是没有道理，可是从深层次看，大不一样。在存在药品加成的情况下，医院和医生出于自身经济利益，存在许多不规范用药的状况。在用药数量方面是多开药，而不是按临床需要合理用药；在用药结构方面，使用进口药、中外合资药、贵重药越来越多，有的医院达到用药总量的 50%以上，因为他们非常会算经济账，开 1 元钱的药只能赚 1 角 5 分钱，开 10元钱的药就能挣 1 元 5 角钱。在这种利益驱动之下，过度用药屡禁不止。世界上平均过度医疗在 20%左右，而我国过度医疗远远高于世界平均水平。取消药品加成后，医生开药不赚钱了，多开
7、药开好药的逐利行为被遏制了，过度用药现象自然会消除。我们算了一笔账，过度用药的数额远远高于药品加成的数额，所以取消药品加成政策，一方面破除“以药养医” ，另一方面是消除医生过度用药，减少药品的浪费和减轻患者就医负担。所以收费形式的改革，不是价值的平移而是费用的节约。 （3）提高诊查费标准，医院增收部分能否实现？目前，全国各地医疗保险绝大部分地区，实行按病种、定额或限额付费。而医疗保险基金收入占医院总收入 50%以上。如果医院诊查费提高了，而医疗保险机构的付费方式和标准不动，等于医院医疗技术服务价格“空调” 。需要相应的政策配套调整，建议医疗保险机构必须按比例调整付费标准。否则医院提高医疗技术服
8、务价格的收入难以实现。汉中财政包工资的模式提醒我们：一个经济欠发达的地区，政府履行自己的责任加快公立医院改革步伐，充分感受到改革者的决心和勇气，其意义在于欠发达地区能做的，发达地区就不在话下。河曲县公立医院改革起步早、起点高，说明当地政府具有魄力和智慧，他们对县医院实行全额拨款的同时，强调提升县医院服务质量，这一点难能可贵，值得在县级医院推广。 3 江苏省以奖代拨的模式 江苏省是经济发达地区，省级财政还通过以奖代拨的方式平均对每个试点县补助 600 万元，充分显示省级财政对县级医院综合改革的支持程度。若是欠发达地区，除发动当地财政的积极性外，更主要是启动中央、省、市三级财政的财力，解决县级财政
9、的困难。以奖代拨的方式，简单地理解不是雪中送炭，而是锦上添花，对综合改革的启动早、进度快、效果显著的试点县，经过考核后予以多补，反之对综合改革启动晚、进度慢、效果不明显的试点县要少补，无疑对试点县改革起到激励、促进、鞭策的作用。 4 总 结 （1）建立新的医院补偿机制，不但要合理，稳妥，更主要是可靠，强调的是能落到实地，防止空中楼阁，可望而不可即。北京经验不能完全照搬，北京试点都是大型医院，药价差较大，确定的医事服务费标准较高。我们应当根据当地实际情况，认真进行测算，合理确定医事服务费的标准。另外，医院可以增加普通号，一些专家也可以降低收费标准开普通门诊，缓解普通号的压力。常见病和稳定的慢性病
10、，就医目的就是取药，医院要动员他们到社区、二级以下医院取药，不必要集中在大医院来取药；取消跨科开药，让医生开自己执业范围之内的药，主要是保证用药的安全；外地就医个人自负医事服务费过多是暂时的，待各地普遍推行后，就可以迎刃而解。 江宁双向保障的补偿模式是一种令人欢欣鼓舞的财政补偿政策，医院发展建设支出，政策性亏损补贴，公共卫生支出全部由财政兜底，离退休人员由社会保障部门全包，而且在职人员基本工资的一半由财政补偿，这些宽松的补偿政策，显然对公立医院改革起到“稳定器”的作用。庆阳按药品销售额和政策规定加成率计算差价补偿模式，可能出现医院与药品供应商的二次谈判。对此，政府不应给予承认和支持，政府应该按
11、国家规定的药品加成率形成的差价予以补偿。医院取消药品加成后，药品销售和药品成本基本持平，为防止医院和医生逐利行为和不规范用药，要对药品销售收入加以限制，只承认当年药品收入和因工作量增加的药品收入，而对开大处方，开贵重药等不良医疗行为增收部分要予以剔除。 （2）补偿机制的建立必须有利于调动医务人员的积极性和保持医院的公益性。北京医事服务费模式的建立，是从医疗专业服务的特有规律出发，使医务人员的劳动价值得以体现，调动医生更好地服务病人的积极性，提高医生的生产力的同时，减少大处方。是一种常态的财政补偿机制，对激励医护人员的积极性和促进医院公益性的回归发挥重要作用。（3）补偿机制的建立必须兼顾患者、医院，医疗保障机构、政府和社会各方面的利益，尤其是不能增加患者的负担，又不能损害医院的经济利益，努力做到各方多赢。河曲县新的补偿机制建立，让医院和医生安心，对改革充满希望，使广大医务人员静下心来为群众提供优质、廉价的医疗服务，保障了全县医疗卫生事业的健康发展。通过财政增加补助，鼓励引导县直医院医生优先使用基本药物，明显减轻了群众看病买药的负担。 （4）不管哪种形式的补偿机制，不是一时的，而是长期的，要建立一种长效补偿机制。 （5）补偿机制最好防止单项突破，形成财政补助，医保基金补助，价格调整，医院降低成本消化支出“四轮驱动” 。只有打出组合拳，才能形成补偿机制的合力。
