1、肾穿刺活检术 参考叶任高第二版肾脏病学 参考王海燕第三版肾脏病学 肾内科 李国顺,、肾穿认识 、临床意义 、适应症 、禁忌症 、并发症 、术前准备 、术后观察,肾穿刺肾活检（renopuncture）：是一种用来鉴别肾脏病理的微伤性的检查手段。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致（比如：临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、IgA肾病、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也有极大差异）。为进一步明确这些疾病的病因、病理、诊断、治疗、预后，这时就需行肾穿刺活检术。,肾穿认识,肾
2、脏解剖图,肾脏的位置及邻近脏器,肾穿刺：用穿刺针刺入活体肾组织，取少量肾组织进行病理学分析。,穿刺过程：病人俯卧位，腹下垫枕头。,定位：确保穿刺点在肾下极。1、参考体表解剖标志经验定位2、B超定位。,B超引导下的肾穿刺,肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。指导治疗：通过可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。估计预后：通过可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。,临床意义,肾穿刺活检的重要性：泌尿系统疾病疾病种类繁多，但都表现为血尿、蛋白尿，不穿刺常无法明确是否为肾脏疾病,男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：,膜性肾
3、病,局灶性节段性肾小球硬化症,同样是狼疮肾炎，尿液改变相同，如果4例患者肾脏病理类型分别如下，则治疗方法明显不同,首次指征：1、不明原因的持续性蛋白尿（1g）或血尿（镜下）。2、不明原因的急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭（肾脏直径8cm)3、原发性肾脏病：急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、原发性肾病综合征、隐匿性肾炎、慢性肾炎综合征。4、继发性肾脏病：系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、多发性骨髓瘤肾病、淀粉样肾病、肺出血肾炎综合征、糖尿病肾病。5、遗传性肾病：薄基底膜肾病、AIport综合征、Fabry综合征。6、肾移植：其对鉴别移植肾的排异、环孢素中毒或急性肾小管坏死有重要价值。,适应症,重复指征：
4、1、重症肾小球疾病治疗后了解恢复情况2、治疗效果不佳怀疑病理类型转型的患者3、狼疮肾炎4、怀疑原来肾穿刺病理诊断的正确性5、对正规糖皮质激素及免疫抑制剂治疗效果较好的病例，但反复复返患者。,先治后穿：1、典型的急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后的肾小球肾炎自限性）2、原发性肾病综合征（儿童、青少年、无合并症，可先治疗8周以上）先穿后治：1、不典型的急性肾小球肾炎2、急进性肾炎综合征3、原发性肾病综合征（中老年、合并血尿、高血压、肾功损害）4、急性肾衰竭5、继发性肾小球疾病6、移植肾（肾功减退原因不明、排斥反应、临床治疗效果不好,肾穿刺在急性肾功能衰竭中的应用： 病因不明的肾功能短时间内急剧下降，
5、尤其是在怀疑急性新月体性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等原发性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮、结节性动脉炎等继发性肾损伤所致的急性肾功能衰竭时，常难以确诊病因和制定正确的治疗方案，此时应争取尽早进行肾活检。此时肾活检所作的及时诊断对急性肾功能衰竭的救治能否成功起着决定性的作用。,禁忌症,一、血尿1、镜下血尿：发生率几乎为100%，多数1-5天自行消失，不需特殊处理2、肉眼血尿：发生率一般不超过5%，需延长卧床休息时间，必要时可使用止血药物处理。3、严重血尿：发生率0.5%，处理：输血、输液、抗休克治疗外科手术结扎血管肾动脉造影选择性栓塞部分或全部肾切除,并发症（随着穿刺技术的
6、提高、穿刺针的改进、B超技术引导目前肾穿刺成功率达93%-100%。）,二、肾周血肿（可达48%-85%）1、小血肿：无临床症状，1-2周可自行吸收，无需特殊处理。2、大血肿：发生率1.9%。典型症状：明显腰痛下腹痛、恶心呕吐、反射性鼓肠，严重者可呼吸困难。腹部压痛，轻度肌紧张，触及“肿块”。血肿较大可引起血压、血色素下降。B超检查可发现血肿。处理：血压稳定：严格制动、止血、抗感染、理疗等。血压下降：输血、输液稳定血压，效果不佳及时外科手术处理（肾动脉栓塞、手术止血、肾切除）。,三、动静脉瘘 发生率15%-19%。由于肾穿刺时造成的动静脉直接短路，多发生于高血压、慢性肾衰患者。处理：95%以上
7、自发愈合，不需治疗。严重者可采用手术结扎、肾切除、肾动脉栓塞治疗。,四、腰腹痛1、轻度腰痛；不需处理2、严重腰痛：按血肿处理3、肾绞痛：发生率0.25%-10%，血块堵塞神肾盂输尿管，按肾绞痛处理4、腹痛：右下腹痛（酷似阑尾炎),五、感染1、来源：肾脏原有感染、操作不当带入。2、表现：发热、腰痛、尿急、尿频、白细胞增加、3、治疗：抗感染,六、误穿其他脏器（极少发生）七、肾脏撕裂伤八、肾动脉瘤九、肿瘤扩散十、死亡（0-0.1%）,1、向患者解释穿刺的重要性以及安全性：肾脏中大约有100多万个肾单位， 而肾穿刺仅取其1050个肾单位，是极微少的。肾脏具有良好的贮备力和 修复能力，一般只有40的肾单
8、位在进行工作。肾穿刺不会加重肾脏的损害。2、征求患者本人及家属同意，签字。3、向患者解释肾穿刺操作过程，让其练习憋气及卧床排尿。4、检测凝血、血小板功能，若发现异常，均应在术前矫正。5、了解肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。6、查血型、备血。7、使用抗凝、活血药物术前3天停用。8、女性避开经期。,术前准备,1、术后按压穿刺部位，腹带加压包扎2、医生全程送回病房3、严格卧床6小时制动，24小时卧床（床上排便）4、连续留三次尿标本测尿常规5、测血压15min1次，3次;30min1次，3次;1h1次，3次; 2h1次，3次6、书面、床旁交班7、值班医生睡觉前必须亲自查看病人8、有腰痛、不适等，都应想到出血可能9、穿刺后数日，仍有可能出血10、术后予止血药物，必要时3天后复查彩超了解有无肾周血肿,术后观察,
