1、2011-12-18,脾胃病治肝法述要,沈洪南京中医药大学附属医院,肝与脾的生理关系,肝,脾,属木,疏泄条达,属土,运化升清,在五脏中，肝与脾胃的关系最为密切两者相辅相成，维持正常的生理功能,土赖木疏,木赖土荣,1.肝木的疏泄功能失调，极易横逆克犯脾土，导致脾胃功能的失常2.脾土的壅滞和气机的升降失调，也易影响肝木的疏泄功能 3.治未病 ：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,木土 相克,肝与脾的病理关系,古文献治肝方法,内经 素问脏气法时论云：“肝苦急，急食甘以缓之肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”,清代著名医家王旭高在西溪书屋夜话录中提出了治肝三十法分为肝气证治、肝风证治、
2、肝火证治和肝寒肝虚等证治,3.肝病最杂，复法参用，随证化裁,2.土病以致木乘，从脾胃论治肝木,1.肝为起病之源，从肝论治脾胃,脾胃病治肝方法体会,“肝为起病之源，胃为传病之所”,一、肝为起病之源，从肝论治脾胃,一、肝为起病之源，从肝论治脾胃,体现了治肝辛散、酸泻和甘缓的用药特色,1.疏肝理气法,临床应用，可分药之轻重和症之轻重选择应用花类药物，多属理气药之轻者，如绿梅花、玫瑰花、白殘花、月季花、佛手花等，适用于女性气滞证和阴虚夹有气滞者苏梗、橘叶、陈皮、佛手、香橼、柴胡等气药中平者，用于气滞之轻者青皮、木香、乌药、香附、槟榔等气药中重者，适用于气滞之重者,1.疏肝理气法,王旭高云：“肝气乘胃（
3、即肝木乘土），脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。”,2.泄肝和胃法,加白芍 戊己丸,加乌贼骨、白及、瓦楞子、牡蛎和浙贝母等以制酸和胃,可加薄公英、半枝莲、焦山栀等,疼痛者,呕酸、泛酸者,烧心明显者,左金丸,2.泄肝和胃法,金铃子散,用于肝热胃痛 其中川楝子性苦泄，易伤肝败胃，用药剂量不宜过大 服用不要过长，其与酸味药同用以达酸苦涌泄的作用,西溪书屋夜话录又另有一法：“一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝。金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之法也。” 上述是对本法运用的进一步的阐说,2.泄肝和
4、胃法,验案1：临证指南医案木乘土：某，脉左弦，少寐，气从左升。泄肝和胃。生左牡蛎（五钱） 川楝子肉（一钱） 化州橘红（一钱半） 茯苓（三钱） 泽泻（一钱）验案2：临证指南医案木乘土：唐 痞逆恶心。是肝气犯胃。食入卧着。痛而且胀。夜寐不安。亦是胃中不和。贵乎平肝养胃致其复。若见有形冲逆之状。攻伐兢进。有痞满成胀之患。川连 神曲 吴萸 川楝子 楂肉 郁金,2.泄肝和胃法,适应症,适用于肝火犯胃证,症状,代表方药,胃脘疼痛，急躁易怒，胁肋胀痛，口喝喜饮，大便干结舌质红，苔薄黄，脉弦数,丹栀逍遥散,3.清肝和中法,丹栀逍遥散,轻症 桑叶、丹皮一清少阳气分之热，一清少阳血分之热，为叶天士善用的药对热象重
5、，见头痛目赤口苦且体实者 龙胆草、夏枯草、黄芩加强清泄肝火之力,丹皮、山栀为基础药对,3.清肝和中法,西溪书屋夜话录分为二法：“一法曰：清肝。如犀角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。”“一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸（当归、龙胆草、大黄、山栀、川芎、羌活、防风）、当归龙荟丸（当归、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、山栀、青黛、木香、麝香）之类。”,3.清肝和中法,验案： 临证指南医案木乘土：鲍，情怀不适，阳气郁勃于中，变化内风，掀旋转动。心悸流涎，麻木悉归左肢。盖肝为起病之源。胃为传病之所。饮酒中虚，便易溏滑。议两和肝胃。桑叶 炒丹皮 天麻 金斛 川贝 地骨皮,3.清肝和中法,肝胃郁热
6、证,方用化肝煎药用丹皮、山栀、 贝母、陈皮、 青皮、白芍、 泽泻等,胃脘灼热疼痛为主症,泽泻可引热下行贝母有清肝作用，肝胃郁热时常用，既能清热散结，又有制酸解痉止痛的作用,4.化肝清胃法,验案1：某氏，胃痛引胁（肝郁化火犯胃）。川楝子 柴胡 黑山栀 钩藤 半夏 橘红验案2：张，壮年面色痿黄，脉濡小无力，胃脘常痛，情志不适即发，或饮暖酒暂解。食物不易消化。脾胃之土受克，却因肝木来乘。怡情放怀，可愈此病（郁伤脾胃阳虚）。人参 广皮 半夏 茯苓 苡仁 桑叶 丹皮 桔梗 山栀（姜汁炒） 水泛丸。,4.化肝清胃法,肝胃不和证，肝木失于调达而有亢盛之势者,方如医醇滕义之抑木和中汤（白蒺藜、郁金、青皮、陈皮
7、、茅术、厚朴、当归、茯苓、白术、木香、砂仁、佛手和白檀香） ）白蒺藜、钩藤平肝解痉作用要强于代赭石、石决明等,临床上消化道痉挛性疾病可考虑配合应用此类药物如贲门失驰缓综合症,适应症,代表方药,临床应用,5.平肝和中法,西溪书屋夜话录云：“一法曰：平肝。金铃、蒺藜、钩钩、橘叶。”,验案：临证指南医案木乘土：秦，面长身瘦，禀乎木火之形，气阻脘中，食少碍痛。胃口为逆，乃气火独炽之象。忌用燥热劫津，治以平肝和胃。降香 郁金 山栀 橘红 枇杷叶 苏子 川贝母 姜皮,5.平肝和中法,验案：医醇賸义：无锡顾左，患中脘不舒，饮食减少。予诊其脉，左关甚弦，右部略沉细。此不过肝气太强，脾胃受制耳！予为制抑木和中汤
8、，三剂而愈。,5.平肝和中法,适应症,用药,用药,6.镇肝降逆法,西溪书屋夜话录云：“一法曰：镇肝。如牡蛎、石决明、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。”,伤寒论所云：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）”,验案：孔伯华医集：吴男，四月初四日。肝脾不和，兼有湿困，脘次痞痛，舌苔白腻，脉象弦滑而数，左关独盛，治宜抑肝宣化。石决明八钱川郁金三钱杏仁泥三钱旋复花钱五分代赭石二钱台乌药三钱陈皮一钱生枳实二钱炒六曲三钱郁李仁三钱橘核四钱滑石块四全苏子霜钱五分乌梅一个（去核）,
9、6.镇肝降逆法,如见面白无华，爪甲不荣，视力减退或肢体麻木，关节拘急不舒等肝木不荣症状时，加用白芍、当归、枸杞子等。酸甘合用是其常用的配伍方法，“芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛”，为常用药物。,7.柔肝缓中法,多配合其它治法同用,西溪书屋夜话录云：“一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝。当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。”。,验案：临证指南医案木乘土：动怒。脘下痛，不饮食，是肝厥犯脾胃。病外生枝，最非善调之理，理气皆破泄难用。议进制肝木益胃土一法。人参（一钱） 炒焦白芍（一钱半） 真枷南香（汁冲五小匙） 炒焦乌梅（三分酸泄肝阳） 茯苓（五钱切小块甘
10、淡益胃） 化橘红（五分宣通缓痛）,7.柔肝缓中法,适应症,肝血不足证,胃脘隐痛，皮肤毛发枯槁，女性患者可表现为月经量少，舌淡，脉弦细,方用逍遥散、养肝汤（四物汤加枸杞、木瓜）加减,8.养肝畅中法,西溪书屋夜话录云：“一法曰：养肝。如肝风走于四肢，经络牵掣或麻木者，宜养血熄风。生地、当归、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。”,肝脾胃阴虚,胃脘隐痛伴见胁肋灼痛，五心烦热，口咽干燥，可伴见头晕耳鸣、两目干涩舌红少津，脉弦细数,一贯煎用药如沙参、枸杞子、麦冬、当归等.,适应症,代表方药,症状,9.滋肝养胃法,验案1：临证指南医案：“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也。生牡蛎 阿
11、胶 细生地 小麦 炒麻仁 炒麦冬 炙草。”验案2：临证指南医案木乘土：“因情志郁勃拂逆，气攻乘络，内风旋动，袭阳明致呕逆不能进食（肝风犯胃液虚）。九孔石决明 清阿胶 生地 枸杞子 茯苓 桑寄生 川石斛,9.滋肝养胃法,厥阴病，寒热错杂证,顽固性胃痛、烧心、嘈杂、久痢,代表方方为乌梅丸用药以酸味药为主，如木瓜、乌梅,适应症,代表方药,症状,10.敛肝安中法,西溪书屋夜话录云：“一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜”,10.敛肝安中法,验案：朱氏，瞋怒动肝，气逆恶心，胸胁闪动，气下坠欲便。是中下二焦损伤不复，约束之司失职。拟进培土泄木法。亦暂时之计。乌梅 干姜 川连 川椒 人参 茯苓 川楝 生白芍,痛
12、泻要方。常用药有炒白术、炒白芍、陈皮、防风等。伴有肠鸣者，加用酸泻药和祛风药，前者如乌梅、木瓜，后者如蝉衣、僵蚕等,11.抑肝扶脾法,医方考云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼。”代表方如痛泻要方。常用药有炒白术（健脾）、炒白芍（泻肝）、陈皮（醒脾）、防风（散肝）等。,验案：临证指南医案脾胃：席，大便未结，腹中犹痛，食入有欲便之意。胃阳未复，肝木因时令尚横。用泄木安土法。人参 木瓜 厚朴 茯苓 益智仁 青皮,11.抑肝扶脾法,12.温肝散寒法,西溪书屋夜话录云“一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝。肉桂、吴萸、蜀
13、椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中法也”,验案：临证指南医案： 吴，食仓痛发，呕水涎沫，六年久病入络，述大便忽闭忽溏，患处漉漉有声。议通胃阳，兼制木侮。淡吴萸 良姜 半夏 延胡 炮川乌 茯苓 蒲黄某，舌白恶心，液沫泛溢。病在肝胃，当通阳泄浊。吴萸（七分）干姜（一钱）姜汁（三分）茯苓（三钱）南枣（一枚）顾，脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起。显是肝厥胃痛之症。吴萸（五分） 川楝子（一钱） 延胡（一钱） 茯苓（三钱） 桂枝木（五分） 高良姜（一钱）,12.温肝散寒法,验案：临证指南医案： 董氏，产后三年，经水不转，胃痛，得食必呕，汗出形寒，腰左动气闪烁，大便七八日始通。脉细弦，右涩。舌
14、白稍渴，脘中响动，下行痛缓。病属厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用。仍参通补阳明之阳，俾浊少上僭，痛有缓期。人参（同煎一钱） 开口吴萸（滚水泡洗十次一钱） 生白芍（三钱） 良姜（七分）熟半夏（醋炒焦二钱） 云茯苓（切块三钱）,12.温肝散寒法,代表方如半夏厚朴汤、解郁合欢汤、越鞠丸解郁合欢汤为医醇賸义治郁火方：“所欲不遂，郁极生火，心烦意乱，身热而躁。解郁合欢汤主之。”方由合欢花、郁金、沉香、当归、白芍、丹参、柏子仁、山栀、柴胡、薄荷、茯神、红枣、橘饼组成。,消化道疾病伴有抑郁症状者,13.调肝解郁法,14.疏肝通络,如用旋复花（梗）、泽兰等，还可用路路通、橘络等理气通络之
15、品肝阴不足，失于润养而络痹者，则可加枸杞子、石斛、芍药、郁李仁等柔肝和络络阻较甚而久者，可用虫类剔络之药，如地鳖虫、炮山甲等络瘀成结，如乳房有包块者，加通络散结之品，橘核、象贝母、夏枯草、柴胡等肝内胆管结石，加通络化石之药，王不留行、皂角刺、海金砂、莪术等肝硬化、脾大者，加软坚化瘀之方，如鳖甲煎丸、大黄庶虫丸等,络病,源于内经,治法出于张仲景,临床广泛应用实彰于叶天士,肝络瘀着的用药较其他络病则具有自身的特色,以活血化瘀药为主是治疗络病的共同原则,金匮要略治肝着病的旋复花汤为基本处方,二、土病以致木乘，从脾胃论治肝木,临证指南医案脾胃：“制木必先安土。”,适应症,中土壅滞致肝木不疏者,证见胃脘
16、痞胀，食入不化伴见心烦躁扰，胁肋苦满等肝木不疏症状时可用,如消化不良致情绪改变时，必配以消导之品，方用四磨汤、五磨汤，健脾理气以助肝木复其条达之性。,症状,临床应用,1.疏土达木法,2.建中缓肝法,临证指南医案脾胃：宣痛而纳食稍安，病在脾络。因饥饿而得，当养中焦之营，甘以缓之，是其治法。（饥伤） 归建中汤。,西溪书屋夜话录云：“一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。即培土泄木之法也（温中疏木，黄玉楸惯用此法。）。 吴茱萸在伤寒论中主证有三：阳明食谷欲呕；少阴病，吐利，手足逆冷； 厥阴吐涎沬、头痛。故知吴茱萸所治以肝胃为主。,3.培土抑木法,3.培土抑木法,验案：临
17、证指南医案：江，晨起腹痛，食谷微满。是清浊之阻。按脉右虚左弦，不思饮食。脾胃困顿，都属虚象。古人培土必先制木，仿以为法。人参 淡吴萸 淡干姜 炒白芍 茯苓某，脉微小弱，是阳气已衰。今年太阴司天，长夏热泄气分。不食不运，味变酸苦。脾胃先受困也。稍涉瞋怒，木乘土中，益加不安。从东垣培土制木法。人参 广皮 茯苓 益智 木瓜 淡姜渣金，能食运迟，舌纹裂，左颐肉肿，不喜饮水。太阴脾阳郁，法当补土泄木。于术 茯苓 新会皮 炙草 煨益智 柴胡 丹皮 白芍,4.培土宁风法,西溪书屋夜话录云：“一法曰：培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法
18、也。”,5.暖土御风法,西溪书屋夜话录云：“一法曰：暖土以御寒风，如金匮近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是暖土以御寒风之法。此非治肝，实补中也。”,适应症,主症,方药,6.养胃平肝法,验案：临证指南医案吴，脉左数，右濡。气塞心痛，养胃平肝。半夏 茯苓 炒麦冬 柏子仁 川楝子 青橘叶某，胁痛入脘，呕吐黄浊水液。因惊动肝，肝风震起犯胃，平昔液衰，难用刚燥。议养胃汁以熄风方。人参 茯苓 半夏 广皮白 麦冬 白粳米,6.养胃平肝法,验案：临证指南医案朱，五十。半百已衰，多因神伤思虑。夏四月大气发泄，遂加便溏。长夏暑热，无有不大耗气分，寒热之来，乃本气先怯，而六气得以乘虚。今不思纳谷之因，皆
19、寒热二气扰逆。胃脘清真受戕，所以致困莫苏。凡醒胃必先制肝，而治胃与脾迥别。古称胃气以下行为顺，区区术甘之守，升柴之升，竟是脾药，所以鲜克奏效。人参 茯苓 炒麦冬 大麦仁 木瓜 乌梅,6.养胃平肝法,验案：临证指南医案程，操家。烦动瞋怒，都令肝气易逆。干呕味酸。木犯胃土，风木动，乃晨泄食少，形瘦脉虚，先议安胃和肝。人参 半夏 茯苓 木瓜 生益智 煨姜唐，积劳内伤。脘闷胁胀，呕吐格拒，眩晕不得卧。阳挟内风暴张，恐其忽然瘈厥。议通胃平肝法。小川连 姜汁 半夏 牡蛎 川楝子 生白芍,6.养胃平肝法,验案：临证指南医案范，脾窍开舌，舌出流涎为脾病。克脾者少阳胆木。 以养脾泄胆治。人参 于术 天麻 姜黄
20、桑叶 丹皮李，少阳木火。犯太阴之土。持斋淡薄，中虚热灼， 以补脾和肝，为久长调理。四君子加芩芍桑叶丹皮。,6.养胃平肝法,三、肝病最杂，临床宜复法参用 随证化裁,抑散结合,补泻兼施,性味联用,（一）复法使用,辛酸甘合用酸苦合用辛酸苦合用苦辛合用,肝脏的病理有肝郁、肝气、肝热、肝火、肝阳、肝风、肝寒、肝虚、肝着和肝积等的不同，互有联系，难以截然分开肝与脾胃的病理相关又有木横克土，木不疏土和土反侮木的差异,1.远柔用刚,（二）刚柔有别,临证指南医案木乘土华岫云按语：肝为风木之脏。又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多。而于妇女尤甚。肝病必犯土，是侮其所胜也。本脏现症：仲景云“厥阴之为病
21、，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。,若肝阴胃阴未亏，肝阳亢逆犯胃。先生立法，用药则远柔用刚。泄肝如吴萸椒桂；通胃如半夏姜汁姜附，加益智枳朴等，则兼运脾阳；中虚必用人参。故大半夏汤，附子粳米汤，进退黄连汤，泻心法，治中法，温胆等汤是也。,（二）刚柔有别,若肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃，用药忌刚用柔。养肝则阿胶、生地、白芍、麻仁、木瓜。养胃则人参、麦冬、知母、粳米、秫米等是也。,（二）刚柔有别,至于平治之法，则刚柔寒热兼用。乌梅丸，安胃丸，逍遥散，若四君六君异功戊己，则必加泄肝之品，用桑叶、丹皮者先生云：桑叶轻清，清泄少阳之气热；丹皮苦辛，清泄肝胆之血热。用金铃子
22、散者，川楝苦寒。直泄肝阳，延胡专理气滞血涩之痛。此皆案中之纲领也。,（二）刚柔有别,通络法,药如桃仁、茜草、归须、泽兰、柏子仁、五灵脂等，重者加虫类药，有肿瘤者可加全蝎、蜈蚣等，代表方如膈下逐瘀汤,肝胃同病有瘀血证表现,（三）随证化裁,药如桃仁、茜草、归须、泽兰、柏子仁、五灵脂等，重者加虫类药，有肿瘤者可加全蝎、蜈蚣等，代表方如膈下逐瘀汤,（三）随证化裁,嗳气的患者用降气法效果不理想时,化瘀,疼痛日久，偏瘀偏热,配合丹参饮,总结,辛散酸收甘缓心为肝之子，实则泻其子肾为肝之母，虚则补其母肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之,李冠仙知医必辨治肝十法,总结,肝气上逆，必挟胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平肝阳太旺，养阴以潜之不应，则用介类以潜之肝病先实脾肝有实火，轻则有左金丸，重则龙胆泻肝汤,李冠仙知医必辨治肝十法,谢谢！,
