1、肌肉松弛剂及其拮抗药,番禺中医院麻醉刘雪飞,肌松药发明者Cullen和Larson,不恰当的使用肌松药可以为外科医生提供这样一种手术条件：患者处于肌肉完全松弛却没有麻醉状态，这种状态是患者完全不能接受的。,肌肉松弛药,神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体,阻 滞神经肌肉兴奋正常传递,产生肌肉松弛,肌松药作用于接头后膜受体,肌松药的合理选择,起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度,非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类特快起效类 4 min 哌库溴铵 多库氯铵,分 类 起效时间 去极化类,维库溴铵潘库溴铵,临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间,常用肌松药的推荐剂量,肌 松 药 婴 儿
2、 儿 童 成 人60kg 琥珀胆碱 0.729 0.423 0.354mg(3ED95) 阿曲库铵 0.026 0.316 0.2545mg(3ED95)顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.055.4mg(6ED95) 罗库溴铵 0.225 0.402 0.336mg(2ED95) 维库溴铵 0.048 0.081 0.056mg(2ED95) 哌库溴铵 0.035 0.048 0.059mg(3ED95),有效作用时间: 注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%,非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类超短时效类 50 min 多库氯铵,分 类 有效作用时间 去极化类,潘库溴铵哌库溴铵,罗库溴铵
3、维库溴铵,阿曲库铵 顺阿曲库铵,麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药, 便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药,琥珀胆碱,唯一起效迅速而且作用时间超短的神经肌肉阻滞剂1mg/kg的琥珀胆碱大约60s就能阻滞神经肌肉对刺激反应当插管和通气失败相当高比例患者处于高危险中。插管剂量的琥珀胆碱前2min通常给予小剂量非去极化肌松药，缓解琥珀胆碱引起的胃内压和眼内压增加，降低肌束震颤及咳嗽几率。,特殊病人肌松药的选择,神经肌肉疾病 神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病） 主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命,脊髓损伤与中风引起肌肉无力或
4、麻痹,肌萎缩性侧索硬化症 、肌营养不良症,急性感染性神经炎、横纹肌溶解症,琥珀胆碱,高钾血症致 命 性,严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩,预注原则,在注入插管剂量的非去极化肌松药之前2-4min可以预注小剂量肌松药（大约ED95的20%或者插管剂量10%），能提前大部分阻滞剂起效时间30-90s，约90s内即可完成气管插管。不能与琥珀胆碱提供的插管条件媲美第一剂量使患者视物模糊，不舒适感。,快速麻醉诱导原则,预先充分氧合要给予足够剂量的静脉麻醉剂确保患者有足够的麻醉深度，60-90秒内完成气管插管注射诱导药物后要压迫环状软骨减慢肌松药注射速度很大程度上减轻心血管副作用。,维库溴铵,副作用,心
5、动过缓：应用维库溴铵后严重的心动过缓甚至停搏维库溴铵本身不会导致心动过缓，与引起心动过缓的药物合用（芬太尼）就可引起心动过缓。,过敏，过敏样反应，组胺释放,过敏反应过敏性反应致过敏性休克的案例中肌松药占58.2%，乳剂16.7%，抗生素15.1%麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率1/250001/1000之间，其中肌松药引起的占80%。近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。法国报告19992000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaph
6、ylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545但澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259,术中过敏肌松药间的比较,肺不张,无论静脉麻醉还
7、是吸入麻醉，在保留自主呼吸和肌松状态下90%患者都能观察到肺不张，肺不张组织包括大部分肺组织，约15-20%，与BMI指数也有一定关系。不做任何手术仍有15-20%肺组织塌陷。腹部手术不会增加肺不张，但在术后可持续数日，导致肺部并发症，胸科和心肺转流术，术后数小时50%肺组织出现肺不张氯胺酮唯一证实不会导致肺不张药物，复合使用其余麻醉药会导致肺不张。,Q&A,术中哪些用药起到类似肌松作用？临床使用不同浓度的多种药物都可阻断乙酰胆碱受体的离子流，如七氟烷、利多卡因、新斯的明，通过开放性及闭合性通道阻断，削弱正常离子流导致终板去极化受阻。不能被乙酰胆碱抑制剂拮抗。,术中短时间连续追加可以吗？,为了
8、避免残余肌松药作用时间延长、残余肌松作用拮抗，肌松药使用应该使用满足外科肌松的最低要求，维持剂量只需初始剂量的1/4（中短效）或1/10（长效肌松药），而且只有在初始剂量肌松作用已经明显恢复才有必要给予补充剂量维库溴铵达最大阻滞时间2.4min，在七氟烷复合麻醉作用时间73min，诱导0.1-0.2mg/kg，术中追加剂量0.02mg/kg。,ETCO2提示自主呼吸,微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了,术中影响肌松因素？,肌松药相互作用,协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫
9、药、氨茶碱衍生物、局麻药、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂等,增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力等,在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量,肌松药相互作用,拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱等,减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤等,在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量,术后肌松药残留低通气典型表现,SpO2 正常（术后吸氧是常规）严重高血压病人苏醒延迟高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？
10、）呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉,肌松药的代谢和清除,闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，34-47,发生肌松药残留阻滞的原因,未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药,（重症肌无力患者对肌松药敏感性作用时效）,（年老体弱病人）,肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有 75% 烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据,个体差异,低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡,同时使用可增强或延长肌松药作用的药物,肝、肾功能减退,神经肌肉疾病,长时效肌松药 / 长时间反复应用肌松药,肌松药残留阻滞作用的评估,临床征象和其它评估指标,呼吸状态,
11、肌松药作用逐渐消退,自主呼吸幅度逐渐增大,潮气量(TV) = 6 7 ml/kg肺活量VC为基础值 50%70%,TOFr0.7,临床能接受的最低限度不能确保患者安全,最大吸气负压（MIP）,- 20 cmH2O,- 25 cmH2O,- 39 cmH2O,- 43 cmH2O,VC 减少 66%握力 = 0,气道功能未恢复常态呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持,能用舌抵住口咽部产生完全性气道阻塞,恢复吞咽能力,肌松药残留阻滞作用的评估,头能够持续抬离枕头 5 s,握力达到基础值 80% 以上,能较有力地咬住压舌板,MIP 超过- 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判断肌松
12、药残留阻滞作用基本消除较可靠的临床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,抗胆碱酯酶药,拮抗残余阻滞作用，药物作用速度的顺序为滕喜龙、新斯的明、溴吡斯的明滕喜龙因作用速度快并且阿托品需要量少，在80年代很受欢迎，但不如新斯的明拮抗有效彻底,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,新斯的明阿托品拮抗,新斯的明给药时机 自主呼吸开始恢复但尚微弱 TOF 监测时 T1 恢复到基础值 20% 或 T1或T2 出现,新斯的明用药剂量 静脉注射 0.04 0.07 mg/kg 最大剂量5 mg 起效时间 2 min 达峰时间 7 15 min 作用持续 2h,新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大剂量拮抗效果仍不
13、满意时不能再给予新斯的明应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施,必须注意,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液,新斯的明阿托品拮抗,阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率调整剂量,静注阿托品后 10 30 s 起效 达峰时间 12 16 min,尽管注药后 8 10 min 阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关,作用持续时间可达 4 6 h,因此给予拮抗药后患者心率常会增快,支气管哮喘,心律失常,机械性肠梗阻,孕 妇,瓣膜严重狭窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心动过缓,房室传
14、导阻滞,新斯的明禁忌证,拮抗药使用注意事项,婴幼儿,脑损害患儿,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狭窄,返流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,拮抗药使用注意事项,达到最大剂量前，大剂量抗胆碱酯酶药比小剂量作用更快和完全，但超过最大剂量再加大剂量也不会产生进一步拮抗作用。新斯的明和滕喜龙合用时效果不会叠加，给予过多抗胆碱脂酶药反而会导致患者更无力，应维持机械通气直至神经肌肉完全恢复,特殊人群用药？,儿童：新生儿应用琥珀胆碱应间断给药，因可能出现难治性心搏骤停且伴有高血钾。维库溴铵用于儿童首先术后残余肌无力发生率减少，其次应用于儿童较成人起效快。婴儿0.04
15、7mg/kg，儿童0.081mg/kg，对于新生儿来说，维库溴铵是一种长效肌松药。儿童应用肌松药后拮抗其残余作用新斯的明应当应用50-60ug/KG,老年大多数肌松药作用时间延长，出现更深的阻滞追加时间间隔应该延长，且剂量要减少肥胖大多数肌松药作用恢复清除减慢肌松药给药剂量按标准体重计算多出约20%，而非按实际体重计算,严重肾病大多数肌松药作用时间延长，恢复清除减慢烧伤烧伤超过25%常出现对非极化肌松药耐药，对琥珀胆碱的敏感度增加，但应用琥珀胆碱血清钾离子会明显增加，可导致室性心动过速，心室纤颤，心搏骤停。烧伤超24H最好避免使用琥珀胆碱。,重症肌无力对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的 1/101/2 。术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管强直性肌营养不良对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测,ICUICU患者使用琥珀胆碱心脏骤停几率增加，全身制动超24H最好避免使用。对非极化肌松药的药剂量增加，15-40%应用大剂量激素哮喘患者及50%应用维库溴铵的肾衰竭患者有延迟肌无力表现应该避免联合使用激素和非极化肌松药，以减少恢复延迟现象和肌无力综合征。,谢谢！,
