1、直肠癌的放射治疗,直肠癌放疗适应征（一）,I期直肠癌局部切除术后，有以下因素之一推荐行根治性手术，如拒绝或无法手术，建议术后放疗： 高复发因素术后病理分期为T2、肿瘤最大径4cm、肿瘤占肠周 1/3、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或肿瘤距切缘3mm；临床诊断为II期或III期直肠癌（T3-4或N+），推荐行术前放疗或术前同步放化疗；根治术后病理诊断为II期或III期直肠癌，如果未行术前放化疗者必须行术后同步放化疗；,中国结直肠癌诊疗规范（2015版）,直肠癌放疗适应征（二）,局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评价，争取根治性手术；IV期直肠癌：对
2、可切除或潜在可切除者，建议化疗原发病灶放疗，治疗后评估可切除性；转移灶必要时姑息减症放疗；局部区域复发的直肠癌：可切除者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否术后放疗；也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除者，若既往未行盆腔放疗，推荐先行同步放化疗，放化疗后重新评估，争取手术切除。,中国结直肠癌诊疗规范（2015版）,直肠癌术前放疗,应用常规照射剂量：45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F,间隔时间：放疗结束休息6-8周后手术，,目的：保留肛门括约肌,*放疗结束后盆腔充血、水肿，过早手术可能会增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。,直
3、肠癌常规根治术局部复发率,中国医学科学院肿瘤医院: II-III期,术后放疗 单纯手术 (n=192) (n=51) P,5年总生存率 59.4% 64.7% 0.6015年无病生存率 57.0% 66.4% 0.4245年局部区域复发率 15.8% 26.8% 0.043,钱立庭等. 中华放射肿瘤学杂志, 12:101-105, 2003,直肠癌根治术后放疗,间隔时间：术后4-8周接受放疗【在手术恢复后及早开始放疗，一般说来大便成形、规律后可开始治疗（术后4-8周左右）；也可以接受化疗+放疗+化疗的形式，但是对于接受腹会阴联合切除术（永久性造瘘）的患者而言，早放疗（术后恢复后立即开始放疗）明
4、显优于晚放疗（术后先接受全部化疗后再行放疗者）。】,目的：改善局部控制率,近端直肠癌不能保留肛门括约肌,单纯术前放疗,5-FU化疗,T2,T3,术前同步化放疗,保肛手术或其它根治性手术,N1-3,直肠癌的治疗建议,直肠癌的治疗建议,远端直肠癌，能保留肛门括约肌,保肛手术,同时化放疗,T3/N1-3,T1-2N0,观察,放疗的具体流程,定位（主要指CT定位）体位确定：指决定放疗时采取的姿势，其有利于计划设计及体位重复，减少不良反应，不同部位的放疗体位要求不一样；固定（包括固定器及模具的固定）：便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差；模拟机下扫描：包括CT模拟机下扫描和常规
5、模拟机下扫描，目的：获取治疗相关部位图像信息，确定放疗区域和需要保护的区域。 *注意：定位前提前1h排空膀胱，喝水500-1000ml充盈膀胱，在复位及每次放疗时均采用同样标准使膀胱充盈。,放疗的具体流程,靶区勾画直肠癌放疗靶区：原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴结引流区。（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤 床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。（3）有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。 （4）盆腔复发病灶的放疗。 既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放
6、疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。 既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。,放疗的具体流程,靶区勾画靶区剂量：原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45.0-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共 25-28次。 （局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须 30Gy。）有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。,放疗的具体流程,靶区勾画危及器官定义及限量：膀胱 V5050%小肠和结肠 V50 10%， Dmax 52Gy股骨头V50 5%,放疗的具体流程,计划设计与审核物理师按照医生的靶区勾画、治
7、疗剂量和重要器官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等，并计算合成剂量分布图反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计划的复杂性而不同，有时1-2天即可完成满意的计划，有时则需要5-7天或更长的时间。,放疗的具体流程,计划执行医生和物理师对治疗计划均满意后，就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证，确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。,放疗副反应,放射范围内的皮肤：急性反应：可出现皮肤
8、瘙痒、色素加深，滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。晚期反应：局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等。消化系统：放射性肠炎、直肠炎。急性反应：腹痛、腹泻、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病变位置低，照射野距离肛门近，还可出现肛门坠胀不适。 晚期反应：腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等。泌尿生殖系统：主要为放射性膀胱炎，表现为排尿不适，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少见）等。骨髓系统：出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板低下等。,GTV,GTV直肠原发病灶GTVnd盆腔区域淋巴结,CTV,局部高危区域：原发灶（吻合口）、直肠系膜区（瘤床）、骶前区域、（坐骨直肠窝）区域淋巴结高危区域：
9、直肠系膜、髂内、闭孔、（髂外）淋巴引流区,盆腔引流区,髂总：髂血管外放7mm；后界至椎前；侧界至腰大肌髂外： 髂外血管外放7mm；沿髂腰肌前侧方再外扩10mm闭孔：髂内与髂外血管之间；骨盆侧壁内18mm髂内：髂内血管外放7mm；侧界至骨盆侧壁,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌新辅助治疗（术前放化疗）,新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛 率 ，延长患者无病生存时间。推荐新辅助放化疗仅适 用于距肛门12cm的直肠癌 。,直肠癌根治术后同步化放疗,同步化放疗的化疗方案：推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。术后放化疗和辅助化疗的顺序：期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行12周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。,
