公私合作伙伴关系在卫生领域的应用与探索.doc

1、公私合作伙伴关系在卫生领域的应用与探索摘要：回顾了 PPP 的诞生与发展历程。重点介绍了 PPP 在世界各地的应用，包括发达国家，如英国、美国、西班牙；发展中国家，如印度、巴西；华人社区，港澳台；以及中国大陆的多个实际案例。总结了卫生领域 PPP 的主要模式，以及各模式的利弊特点。 关键词：PPP；公私合作模式；医疗卫生领域 中图分类号：F294 一、PPP 的界定与发展历程 本部分对卫生领域的 PPP，以及 PPP 的诞生与发展历程进行了分析介绍。 （一）什么是卫生领域的 PPP 公私合作伙伴关系（PublicPrivatePartnership，简称“PPP” ）是指公共/政府实体与私有/

2、商业实体以及民间团体之间的合作关系。PPP是以创新方式合并各组织之间不同技能和资源，为提供公共产品或服务，而建立起来的一种长期伙伴关系的组织模式。 PPP 可存在于各个不同的领域，在医疗卫生领域，几乎每一个国家的卫生保健服务的提供，都不同程度的引入了某种形式的 PPP。不过到目前为止，在有限的实践经验中，还缺乏对 PPP 全面和严谨的评估。但可以肯定的是，在世界卫生组织（WHO） ，通过 PPP 对推动健康事业有着非常重要的社会价值。例如，包括设有秘书处的逆转疟疾合作机构（Roll Back Malaria） 、全球安全注射网络（Safe Injection Global Network） 、

3、遏止结核组织机构（Stop TB） ，以及在联合国儿童基金会（UNICEF）中设有秘书处的全球疫苗免疫联盟（Global Alliance for Vaccines and Immunization） ；同时还有在法律上独立的“公共利益” （其实就是私营部门）实体，如抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金（Global Fund to Fight HIV/AIDS， TB and Malaria）等都是通过 PPP 推动，实现 WHO 健康服务的典型案例。 医疗领域的 PPP，区别于私有化的机构，如民营医院。PPP 与之不同的是，它是整合公立和民营资源提供的公共/准公共产品，是服务于公众健康的一种组

4、织模式。在公共/政府部门缺乏专业技术及经验的领域，例如产品开发、生产流程、产品生产、营销及发行等，公共/政府部门可以从私营组织的合作中获益。但是在公共卫生政策的制定，以及监管审批方面，PPP 是不适合的。因此，需审慎考虑合作项目的类型及项目目的，真正使 PPP 实现共赢，利于公众对健康提升的需要。中国较成功的 PPP医院，是由政府、公立医院和民营医院签订合同，由民营医院出资，向公立医院购买人力资源或公立医院负责运营管理，政府监管的模式。 （二）PPP 的诞生与发展历程 19 世纪，私营机构在发展基础建设项目上扮演了极其重要的角色，但是在战后市场失灵的思潮影响下，许多私营机构逐渐公有化。进入到2

5、0 世纪 80 年代，随着试图减少政府角色的新自由主义思潮的兴起，公共服务私有化变得更普遍。各种准市场解决方案相应而出，这被看作为提升使用者的货币价值、创新价值和响应价值的一种方法。这一概念由威廉森和乌奇发起，再由普雷克尔等人应用于卫生保健服务中。普雷克尔等人认为公立机构从本质上效率及反应度低于私营机构。 PPP 的雏形，发端于 20 世纪 80 年代初，英国和土耳其等国家在基础设施建设项目中的探索和尝试。直到 1992 年，由英国财政大臣肯尼斯克拉克首次提出 PPP，即在公共领域引入非政府组织，为公共产品和服务开辟了全新的合作路径，为提升基础设施水平、解决公共服务的资金匮乏和资金利用低效等问

6、题的解决，带来了理论依据和实战的机遇。 1999 年，西班牙瓦伦西亚的阿尔齐拉医院（Alzira Hospital）发展出一个独特的模式。该模式是由一个私人财团管理，接受为一定的人群提供卫生保健服务的责任，以换取年人均付款。在这种 Alzira 模式下，由保险公司和建筑公司组成的私营机构将负责建设医院，并对医院的服务享有为期 10 年的经营权。这种方式有别于英国的 PPP，区别在于私营机构不仅对医院的医疗和非医疗部分都拥有经营管理权，而且负有向当地提供医疗服务的职责。如果 10 年以后，私营机构没有更新合同，医院的所有权将转移给瓦伦西亚政府的有关部门。 21 世纪以来，在医疗卫生领域，世界各国

7、有很多 PPP 的成功先例。例如，英国、美国、印度等国家和地区，与私营机构的合作解决了公共/政府部门的资金不足、资源不足、服务效率和能力不足等问题，虽然 PPP在不同国家和地区有许多模式可以借鉴，但是 PPP 的实操还存在许多研究中的空白点，例如政策和法律法规如何匹配、合作多方的利益博弈与选择、PPP 的长期目标如何客观评估等都有待深度的挖掘和探索。不过，各种 PPP 在运行中的经验和教训，为今天的中国深化医疗卫生体制改革，都提供了良好的借鉴意义。 二、PPP 在发达国家的应用 PPP 在世界各地被广泛应用，包括发达国家，如英国、美国、西班牙等。 （一）PPP 在英国 在医院及社区卫生服务机构

8、的建设方面，英国首创了 PPP，其经验最为典型。具体分为两种类型：一种类型是解决医院建设问题的 PPP。主要表现为 PFI（Private Finance Initiative“私人融资计划” ） 。另一种类型是解决初级卫生保健的 LIFT 计划（local Improvement Finance Trust“本地改善金融信托计划” ） 。 1992 年，英国的 PFI 是一个“设计-建设-融资-经营”DBFO（Design-Build-Finance-Operate）模式。在近 20 年间，这个模式成为了卫生保健、教育及监狱领域融集资的首要方式。如在医疗卫生领域，私营机构设计建成医院，租给国

9、家卫生服务部门（NHS）后，在特许有效期内拥有医院的投资建设和经营权。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，期满后建筑物产权归属医院。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。由于卫生服务的特殊性，在英国 PPP 中，核心医疗护理服务仍由公共部门承担。详见图 1。 1995 年的伦敦大学医院，在提出大型重建及发展计划后，为了降低成本，获取最大的经济效益，采用了 PPP 模式。该计划为典型的 DBFO 模式（Design-Build-Finance-Operate） ，信托组织购买的是服务而非资产，私营机构付出建设成本后，可通过把建筑物租回信托组织、提供设施

10、管理和其他非医疗支援服务取得回报。 （二）PPP 在美国 PPP 在美国应用主要集中在新药研发、医学研究等方面。但在医疗急救方面，有较突出的成功案例，如 1998 年之前，位于加利福利亚州的圣马特奥郡（San Mateo County）17 个区域的院前医疗急救水平参差不齐，且救护车反应时间非常不确定，偏远地区更是难以得到保障。为了促进城市间的合作协议，一个联合权利机构 JPA（Joint Powers Authority）被组建起来，各个城市及防火区同意出让部分自治权来促进合作。JPA 与私营伙伴 AMR（American Medical Response）签订合约，使其提供补给、训练、装备

11、、医疗监督以及资金支持，并与圣马特奥郡签约，使其提供所有的火灾及医疗行动的通讯服务。急救医疗服务办公室（Emergency Medical Services，EMS）对这个新项目提供协助及监督。这个项目使得圣马特奥郡受过训练且装备齐全的消防医护人员的数量从约 60 人上升到超过 200 人。AMR 负责护理人员的运输部分。JPA、AMR 与 EMS 签订合约，如果 JPA 和 AMR 的反应时间延迟，那它们将支付罚款。新项目实施的第一年，急救医疗的准点记录已经达到 97.7%。这是一种服务导向开发（Services-Oriented-Development）的 PPP 模式。 （三）PPP 在

12、西班牙 西班牙面对 90 年代后期爆发的医疗服务预算赤字，于 1992 年在Alzira 医疗区引入私人财团来新建医院大楼并运营医院，在 1999 年建成德拉里贝拉医院。这是一种被称为公私合营投资伙伴关系（PPIP，Public-Private-Investment-Partnership）的公司实体进行管理。该 PPP 模式后被称为 Alzira 模式。采用 Alzira 模式的医院人均医疗费用较其他公立医院降低 25%，而且候诊时间缩短，患者满意度较高。然而，该项目也不是一帆风顺的，在 1999 年第一次签约之后，协议于2003 年由于亏损（现金流断裂等因素）而中止 。后来第二次签约，才最

13、终有效的完成了目标。第一次的签约只包含了专业卫生保健（Specialist Health Care）部分，而成功盈利的第二次协议，包含了初级以及专业卫生保健，可见把两种业务结合起来是一种明智之举。 （四）其他发达国家的 PPP 其他发达国家的 PPP 应用，如瑞典和澳大利亚。 1. PPP 在瑞典 PPP 模式，瑞典正走在世界前列，如圣戈兰医院（SAINT GORANs hospital）是瑞典这个福利国家的荣耀之一，也是把商业原则应用于公共部门的一个实验基地。该医院由私营企业 Capio 经营，这家医院的医生和护士都是 Capio 的员工，他们对老板和董事会负责。医院积极推动降低成本的“丰田

14、生产模式”和“治理创新” 。在病人看来，圣戈兰医院与其他公立医院没什么不同。这里的治疗是免费的，医院的资金几乎都由政府提供，但医院运营的背后，已引领了一场政府和企业关系的革命。在 20 世纪 90 年代中期，圣戈兰医院一度被确定关闭。到了 1999 年，斯德哥尔摩郡议会（Stockholm County Council）与 Capio 达成了一项协议，让其接管医院的日常运作。2006 年，Capio 由一批以北欧资本为首的私人股本投资公司接管。最近，斯德哥尔摩郡议会将其与 Capio 的合同延长到了 2021 年。医院目前实行的是 “精益管理” ， “流程”和“质量”双精益原则。另外，圣戈兰医

15、院一个病房住 4 至 6 个病人，房间都是标准化布置。这一切都是为了“最大限度地提高产能” ，让纳税人所交的钱能够物有所值，让病人减少了等待时间。 较之欧洲其他国家，瑞典在实施“买卖方分离”方面领先了一大步。也就是说，利用政府的资金来购买任何公共或私人供应商提供的服务，这实现了价格和质量的最佳结合。在瑞典，私人公司提供 20%的公立医院护理和 30%的公共基本医疗服务。无论是公共部门还是私营部门都积极推行精益化管理，因为他们意识到，像瑞典这样的高成本国家必须充分利用其资源。Capio 认为，如果把在瑞典的运营经验运用到其他国家中去，它能够节省一大笔成本。这种 PUO 模式（Purchase-U

16、pgrade-Operate，购买-更新-运营） ，为瑞典的医疗服务带来了效益。其平均住院天数为4.5 天，而在法国是 5.2 天，德国是 7.5 天。瑞典每 1000 人拥有 2.8 张病床，法国有 6.6 张，德国有 8.2 张。然而，瑞典人的平均寿命要更长。但是效率的推广绝非易事。欧洲人本能上反对私营公司涉足医疗卫生领域获利。英国人曾举牌抗议医疗卫生领域的改革，反对大亨们帮助卫生部长改革英国存在弊端的国民医疗保健制度（NHS） 。即使是在瑞典，由于一些私人投资公司的丑闻，也使人们产生抵触情绪。此外，就公共卫生业务而言，对投资者来说此项的服务获利并不容易。不过，针对资金短缺的欧洲国家政府来

17、说，努力推动达成最低成本的交易和合作模式制度的改革至关重要。由于私营公司关注目标和收益，它们有更多的动力来提高服务效率。它们更善于说服其员工采用新观念，并能更好地传播新思想。如果欧洲希望公共卫生服务在将来仍可以负担得起，它就应该允许更多的私人公司进入该领域。 2. PPP 在澳大利亚 澳大利亚的 Mildura 医院于 1999 年成立。政府选择了一个私人运营商来设计、建设、享有、运营（DBOO，Design-Build-Own-Operate）一个新的医院来代替原有旧的公立医院，合约期为 15 年。原公立医院的员工转到新医院，运营商必须为来就诊的所有病人提供免费医疗服务，而政府则每年根据对就

18、诊病人的预测给予运营商报酬（只对特定数量的病人资助） ，以及整体补助金来支付教学费用。运营商需要维护医院的资格认证，提供临床指标的月度报告，以及大量的来自外部同行对于治疗的评估。Mildura 医院项目取得了非常好的效果，建成新医院的成本比公立同行要低 20%，并且提供的临床服务更便宜。病人数量在一年内增加了30%，运营商也因此获利。 三、PPP 在发展中国家的应用 PPP 在发展中国家的应用，如印度和巴西。 （一）PPP 在印度 印度中央及地方政府采用 PPP 模式，引入私营机构到医疗卫生服务领域。因其政府财政投入有限，PPP 在当地发挥积极作用。印度的医疗费用约 79%由私人或社会承担，2

19、1%由政府承担，所以印度的私立占主导地位，约占医疗机构的 60%。 例如，印度南部卡纳塔克邦的班加罗尔市的 PHC（Primary Health Centre，初级医疗保健中心）就是以 PPP 模式建立的，该市的 PHC 设施和服务水平均高于其他城市由政府运营的 PHC。该 PHC 由卡纳塔克邦政府和 Karuna 信托基金会合作，Karuna 负责建设、经营和维护（BOMM，Build-Operate-Major Maintenance） ，而人力资源、药品和行政等方面的管理仍由政府承担，私营部门享受税收豁免。 印度还有采取托管的方式，将公立医院管理职能移交给私营部门，但必须保持非营利性质，

20、只能向病人收取医疗费，由政府提供各种卫生计划和项目的补偿，医院在运营过程中，需自己支付管理和实施费用。另外，政府通过补贴购买私立医院服务，弥补公立医院的不足。2005 年，古吉拉特邦致力于降低较高的产妇和婴儿死亡率，由于该邦的公立医院只有 7 名妇产科医师，而私立医院中有 700 名妇产科医师（私立医院的医师收入是公立医院的 5 倍） 。政府联合公立医院和私立医院以 PPP 推行Chiranjeevi Yojana 计划。政府招募在私立医院行医且具有硕士学位的妇产科医师，同时政府给贫困线以下的孕妇发放分娩报销凭证。通过（PUOT，Purchase-Upgrate-Operate-Transfe

21、r）这项计划，政府将公立医院的妇产科诊疗服务转移至私立医院，重新规划了人力资源。到 2007年 11 月，Chiranjeevi Yojana 计划招募了 843 名妇产科医师，为 14.3万名孕妇提供分娩服务，产妇和婴儿死亡率得到了有效的控制。 （二）PPP 在巴西 在巴西，医疗卫生支出中的医院份额占到超过 GDP 的 8%，这比普通中等收入国家的比例更高。因此巴西面临着缩减公共开支的压力，减少医院的支出迫在眉睫。另外，公立医院存在低效和对结果不关注等弊病。20 世纪 90 年代后期，圣保罗州寻求私营的非盈利组织（OSS）合作。私营部门通过绩效合约来对政府及其董事会负责，政府则交出控制权以及

22、对项目的直接管理（如人力资源的管理及采购） 。这种部分剥离的模式（Partial- Divestiture）细化了合约的服务提供，并制定了绩效目标。总预算根据绩效来计算，并由政府和私营部门共同协商，付款与完成目标的数量及质量直接挂钩。调查发现，PPP 医院比其他医院更加高效，每次诊疗的平均费用也比公立医院更低。 四、PPP 在中国的应用 对于 PPP 在中国的应用，具体分析如下。 （一）在华人社区的应用 PPP 在华人社区的应用，具体包括香港、澳门和台湾。 1. PPP 在香港 PPP 在香港并非新事物，为缩短病人在公立医院轮候的时间，香港医管局正在试行资助公立医院病人到私家医院做白内障手术的方式就是一种新型的 PPP 模式。从现行的公立和私营医院来看，病人病历是不能互通的。为此，香港特区政府拟发展电子健康记录，让记录互通，最终实现“病历跟病人走” ，利于市民有更方便的选择权。政府资助发展“让病人病历互通”的电子平台，让私营医疗机构获得电子健康记录系统的技术，利于私立医院的发展和病人的自由选择。通过这样服务外包（Service-Contract）的 PPP 模式，不仅利于私立医院的发展，更关键是利于市民的就医和选择。 2. PPP 在澳门 澳门医疗服务主要分为政府和非政府两大类。政府提供的医疗服务