1、非阿片类药物在癌痛治疗中的作用,北京大学人民医院冯艺,内 容,非甾体抗炎药协同镇痛药物癌痛治疗中常见副作用的防治癌症患者的营养支持,癌性疼痛的性质,神经病理性疼痛内脏痛骨及软组织疼痛其它原因造成的疼痛 颅内压增高 肌肉痉挛 血管、淋巴管受阻,阿片类药物非甾体抗炎药协同镇痛药物抗惊厥药抗抑郁药 糖皮质激素 镇静催眠药 NMDA拮抗剂 局部麻醉药 其它,癌痛治疗的一线止痛药物WHO2002：对于中、重度癌痛患者，阿片类药有无可替代的作用国际麻醉药品管理局：必须保证疼痛治疗的阿片类药物供应,癌痛的药物治疗,NSAID,弱阿片NSAID,强阿片NSAID,13分,46分,710分,非甾体抗炎药(NSA
2、ID),NSAID的作用机制,COX-2抑制剂 （塞来昔布）,抗炎、抑制炎性因子释放,镇痛,抑制肿瘤内新生血管增生,抑制肿瘤生长、转移,7,COX-2 抑制剂在癌痛中的作用,Dicker AP et al.， Am J Clin Oncol 2001 24（5）：438,Effect of rofecoxib and radiation on cell proliferation,Combination of radiation and rofecoxib on rat aotic capillary sprouts,back,Dicker AP et al.， Am J Clin Oncol
3、 2001 24（5）：438,患者，女，54岁，主因“发现子宫内膜癌1个月，右上臂疼痛1周”就诊。疼痛NRS 6-7分。服用曲马多仅部分缓解，需间断肌注强痛定或哌替啶。诊断：子宫内膜癌，右肱骨骨转移癌；治疗：奇曼丁100mg bid，罗非昔布20mg bid，NRS降至1-2分患者，男，75岁，主因“肺癌术后1年，背部及左肩部酸痛1个月”就诊。疼痛NRS 8-10分。诊断：肺癌术后，颈胸椎骨转移癌，COPD，肥厚性心肌病，慢性心衰。治疗：奥施康定120mg Q12h, 加巴喷丁300mg Tid，必要时氨酚羟考酮1片。考虑心血管合并症未加用NSAID，疼痛NRS 2-3分。四个月后患者夜间痛
4、明显，NRS 7分，心功能II级，加用塞来昔布200mg Qd，一周后复诊疼痛明显缓解，NRS 3分,病例介绍,当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使神经系统结构和功能发生变化1,2当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑3,4,P M Arnstein, Journal of Neuroscience Nursing 1997：179-186; T J Coderre , Pain 1993：259-284.W E Broadhead JAMA 1990(264) 2524-2528; L S Hitchcock Journal of Pain and Symptom Manageme
5、nt 1994(9) 312-318,为何要使用协同镇痛药物,神经肿瘤病生理,骨破坏和肿瘤细胞代谢产物、酸性环境,肿瘤不断增大，压迫、侵蚀周围神经,*,*,神经病理性疼痛形成原因,*,肿瘤细胞分泌生长因子、细胞因子、炎性物质等刺激感觉传入神经,小鼠,Cain et al. J Neuroscience，2001，21（23）：9367,back,肿瘤生长对表皮神经纤维的影响,跟骨内和周围植入克隆2472纤维肉瘤结缔组织细胞,Adeta和C形纤维明显增加C型纤维自发电活动明显增加,Wacnik et al.， J. Neuroscience 2001，21（23）：9355,小鼠,PID3,PI
6、D12,PID9,PID6,PID6溶骨现象疼痛+PID9侵及皮肤PID12神经被肿瘤包裹,跟骨内纤维肉瘤生长过程,#：慢性关节炎模型；*：溶骨性纤维肉瘤模型,癌性疼痛的特殊性,外周或中枢神经支配区出现的疼痛相关神经系统病变或损伤疼痛区域感觉部分或完全丧失 特异检查证实外科证据、影像、临床神经生理、活检,上述条件必须同时具备！,神经病理性疼痛诊断量表：ID pain、LANSS,神经病理性疼痛诊断依据,Current Medical Research And Opinion, 2006;Pain, 2001;,抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、多塞平糖皮质激素：地塞米松
7、镇静催眠药：氯硝西泮、劳拉西泮NMDA拮抗剂：氯胺酮局部麻醉药：利多卡因其它：钙通道拮抗剂，可乐定等,协同镇痛药物,Motohiro Matoba . European Journal of Pain .2001, 5 (Suppl. A): 59-62,刀割痛或射击痛 抗惊厥药针刺痛 、压迫性疼痛、肌肉紧张感 抗抑郁药,疼痛性质对药物选择的指导意义,患者，男，48岁；主诉腰背痛、腹痛，NRS8分，不能坐；查体：平车推入诊室，痛苦面容，腹肌紧张，腹部无压痛反跳痛，无感觉减退，L1-3压痛；诊断：肺癌术后， 颈、胸、腰椎多发骨转移癌；治疗：奥施康定，加巴喷丁逐渐加至900mg/天；一周后复诊 疼
8、痛明显减轻，2个月后奥施康定改为芬太尼透皮贴剂。,病例介绍,患者，男，72岁；症状：腹痛、腰痛（重度），腹胀，食欲差，恶心呕吐明显，消瘦；诊断：胰腺癌，多发骨转移癌，结肠转移癌，腹水；治疗：芬太尼透皮贴剂加量； 继续使用塞来昔布、昂丹司琼； 加用地塞米松0.75mg Qd；1周后复诊，疼痛和恶心呕吐明显好转，食欲明显改善。,病例介绍,便秘最常见, 发生率约90%100%。持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程预防：多饮水、多吃富含纤维素的食物治疗：缓泻药刺激类（番泻叶 ），渗透类（乳果糖、聚乙二醇），软便类（多库酯钠 ），容积类（甲基纤维素）等。选择合适的阿片类药物 ：吗啡芬太尼外周阿片受体拮抗剂
9、：甲基纳屈酮,阿片类药物的副作用,恶心、呕吐 大多在47天内缓解 。应排除便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等因素所致。 治疗：止吐药物甲氧氯普胺、昂丹司琼、异丙嗪、氟哌利多。补液,阿片类药物的副作用,过度镇静 ：茶叶、咖啡；兴奋剂 咖啡因 、 哌甲酯 。呼吸抑制：吸氧、降低用药量 尿潴留 ：诱导自行排尿,阿片类药物的副作用,精神症状：注意与缺氧、尿毒症、脑转移、长期使用激素、其他精神药物所致的高钙血症等情况相鉴别。去甲哌替啶 神经毒性强。治疗：停药、换药、苯二氮卓类药物 、氟哌啶醇。,阿片类药物的副作用,癌症病人为高消耗性，同时针对癌症的各种治疗如放化疗、阿片类药物等会引起恶心、呕吐影响进食
10、，都存在营养不良的风险。营养不良反之会影响癌痛的治疗。终末期肿瘤病人推荐使用营养支持作为姑息性治疗。根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法。,癌症患者的营养支持,当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。能够经口进食的患者可以口服平衡型肠内营养制剂，使用方便，不需住院，对于不进食其他食物者2000ml/d可满足基本营养需求。对于不能经口进食的患者通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。除了常规的平衡型肠内营养制剂外，还有专门针对肿瘤增强免疫力、抑制肿瘤生长的疾病特异性制剂（谷氨酰胺） 。,癌症患者的营养支持,胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持，例如短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者。肠外营养需根据患者的体重、代谢状态，合理的补充水、电解质、糖、脂肪、氨基酸，并补充足量的维生素和微量元素。可使用配置好的即用型肠外营养。,癌症患者的营养支持,癌性疼痛成因复杂，单纯使用阿片类药物难以取得良好的镇痛效果；“对症下药”炎性疼痛NASID神经病理性疼痛三环类抗抑郁药、抗惊厥药、选择性5-HT和肾上腺素再摄取抑制剂、利多卡因贴剂等重视癌痛治疗中副作用的防治和营养支持,结语,谢谢,30,
