1、甾体与非甾体抗炎药物的合理应用,华中科技大学同济医学院药理学系 汤强,炎症： 炎症是具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御性反应。基本病理变化有变质，渗出和增生，临床局部表现有红、肿、热、痛和功能障碍；而全身常有不同程度的反应，如发热、末梢血白细胞增多等。但某些病毒性疾病和伤寒等炎症可出现末梢血白细胞减少。,炎症是机体的防御性反应，通常对机体是有利的。炎症局部的一系列变化有利于局限、消灭致病因子和清除坏死组织，促进组织修复。但有时也会给机体带来危害，如严重的超敏反应可危及病人的生命，心包腔内纤维蛋白性渗出物机化可形成缩窄性心包炎并进而影响心功能。因此，在一定情况下应采取措施控制炎症反应。
2、,引起炎症的原因： 生物性因子：细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌和寄生虫等物理性因子 如高温或低温、放射线、紫外线、电击、切割、挤压等。 化学物质 包括外源性化学物质，如强酸、强碱等，内源性毒性物质，如组织坏死所产生的分解产物和体内代谢所产生的尿酸、尿素等。 免疫应答 各型变态反应及某些自身免疫性疾病均能造成组织和细胞损伤而导致炎症，如链球菌感染后的免疫复合物性肾炎、淋巴(细胞)性甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。,第一部分 常见炎症性疾病,慢性支气管炎肺 炎结核病风湿病病毒性肝炎肾孟肾炎,慢性支气管炎,慢性支气管炎是一种多发生于老年人的常见疾病，以男性多见，临床上以反复发作咳嗽、咳痰或伴有
3、喘息症状为特征，且症状每年持续3个月，连续2年以上。病情进展、常常并发肺气肿和慢性肺源性心脏病。,病因和发病机制1.理化因素 长期吸烟或吸入有害气体、刺激性的烟雾和粉尘等.2.感染因素 病毒、细菌等感染是慢性支气管炎发病的重要原因。3.过敏因素,肺炎是指肺的急性渗出性炎症。按病变部位和累及范围可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎等。按病原体种类分为细菌性、病毒性、支原体性、霉菌性肺炎等。,肺炎,结核病,结核病是由结核分支杆菌引起的一种常见的慢性传染病，病变可累及全身各脏器，但以肺结核病最常见。,风湿病是一种与A族型溶血性链球茵感染有关的变态反应性疾病。病变主要侵犯全身结缔组织，常累及心脏、
4、关节、皮肤、血管和脑等器官，其中以心脏受累危害最大。临床上除有心脏、关节等症状外，常伴有发热、血沉加快、抗链球菌溶血素O抗体滴度增高等.,风湿病,【病因与发病机制】 风湿病的病因和发病机制尚未完全清楚，目前认为其发生与A族溶血性链球菌感染有关。 目前多支持自身免疫学说，链球菌的某些菌体成分与心肌等组织之间存在交叉反应；大多数风湿热患者可证明有对心内膜、心肌原纤维、血管壁平滑肌等起反应的自身抗体。,三、各器官的病变(一) 风湿性心脏病 1.风湿性心内膜炎 (瓣膜关闭不全,瓣膜口狭窄) 2.风湿性心肌炎 心肌病变可使心肌收缩力减弱，严重者可引起急性心力衰竭。若病变累及心传导系统，可致心律失常。 3
5、.风湿性心外膜炎 心包腔渗出液多时，出现心包积液征.,二尖瓣面容,二尖瓣形心（梨形）,心尖区舒张期杂音， 是二尖瓣狭窄的重要体征，常根据此作出二尖瓣狭窄的诊断。 心尖区收缩期杂音，是二尖瓣关闭不全的主要体征。,(二) 风湿性关节炎症 风湿病变常累及膝、肘、肩、踩、腕等大关节，各关节常先后受累反复发作。关节病变以浆液渗出为主临床表现有关节局部红、肿、热、痛及功能障碍。(三)皮肤病变 表现为环形红斑和皮下结节。(四)脑病变 脑病变以儿童多见，主要累及大脑皮质、基底节、丘脑和小脑。病变主要有动脉血管壁纤维蛋白样坏死和神经细胞变性等。当锥体外系统受累时，患者出现四肢的不自主运动，称为小舞蹈症。,类风湿
6、性关节炎关节畸形,类风湿性关节炎多为多发性、对称性的指、掌小关节炎，后期指间关节呈梭形肿大，关节强直或畸形；用水杨酸制剂治疗效果不固定，常为临时性缓解疼痛；并发心脏损害较少；抗“O”多不增高；类风湿因子多为阳性；X线显示关节面破坏，关节间隙变窄和骨质疏松，甚至关节畸形。,风湿性关节炎好发于膝、踝、肘、腕等大关节，急性期过后关节功能完全恢复，无关节畸形；用水杨酸制剂治疗有显效；抗“O”多可增高；X线仅显示关节软组织肿胀。呈多发性、对称性。病变关节红、肿、热、痛显著，并有游走性及反复发作的特点。不遗留关节畸形,病毒性肝炎,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。在世界各
7、地均有发病和流行且发病率有不断升高趋势。其发病无性别差异，各年龄均可发生。 病毒性肝炎按病因分为甲、乙、丙、丁、戊五型。,肾孟肾炎,肾盂肾炎是一种由细菌感染直接引起的、主要累及肾盂粘膜和肾间质的化脓性炎症，可发生于任何年龄，多见于女性。临床上常有发热、腰痛、血尿和脓尿等症状。根据发病情况和病理变化可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎两种。,治疗：抗感染 抗细菌药物：如青霉素类，头孢菌素类，大环内酯类，氨基苷类，喹诺酮类等。 其他：抗病毒药，抗结核药，抗疟药，抗阿米巴药，抗血吸虫药，抗丝虫药等。抑制炎症反应 非甾体类（即非类固醇类） 甾体类（固醇类）,第二部分 解热镇痛抗炎药antipyretic-
8、analgesic and anti-inflammatory drugs,解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。 由于其特殊的抗炎作用，1974年在意大利米兰召开的国际会议上将本类药物又称为非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，阿司匹林是这类药物的代表，故又将这类药物称为阿司匹林类药物(aspirin-like drugs)。,NSAIDs药理作用机制: 通过抑制环加氧酶(cyclo-oxygenase, COX) 而抑制前列腺素(prostagladins, PGs)的合成, 从而缓解
9、或消除PGs(特别是PGE2)的致痛、致热和致炎作用。,NSAIDs的药理作用 1. 解热作用： 降低发热者的体温，对正常人无影响。正常体温调节: 体温调节中枢 散热-37oC-产热发热: 病原体及其毒素 中性粒细胞产生与释放内热源 体温调节中枢，前列腺素E合成、 释放增加 调定点上调 这时产热，散热， 体温。,解热机制：解热镇痛药是通过抑制中枢主要抑制PG合成酶(环氧酶COX-2)，减少PG（特别是PGE2）的合成，从而消除PG对体温调定点的上调作用，使散热增多、产热减少而发挥解热作用。,发热是机体的一种防御反应，热型也是诊断疾病的重要依据之一，因此，不宜见热就解。解热一般是对症疗法。但体温
10、过高或持久发热能消耗体力，并引起头痛、失眠、谵妄及昏迷，小儿高热易致惊厥，严重者可危及生命。及时应用解热镇痛药可以缓解这些症状。但对幼儿、老年和体弱的患者，体温骤降及出汗过多可导致虚脱，应注意。,镇痛作用： 中等程度镇痛，临床上常见的慢性钝痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经等。无成瘾性，广泛应用。 对严重创伤性剧痛和内脏绞痛无效。 不产生欣快感与成瘾性，临床广泛应用。,镇痛机制：主要作用于外周组织损伤和发炎时，局部产生和释放致痛化学物质(也是致炎物)如缓激肽、PG等。PG（E1、E2和F2)本身就可致痛。单独缓激肽能引起疼痛，PG可使缓激肽等致痛物致痛作用增强。在炎症过程中，PG的释
11、放对炎性疼痛起放大作用。 解热镇痛药抑制炎症时PG的合成，阻断PG本身的致痛作用和其对痛觉感受器的增敏作用，从而产生镇痛作用。,抗炎作用：大多数解热镇痛药都有抗炎作用，对控制风湿性关节炎和类风湿性关节炎的症状有肯定疗效。 抗炎机制: NSAIDs通过抑制PGs合成和抑制某些细胞粘附因子的活性而产生抗炎作用.,药物分类1. 水杨酸类-阿司匹林苯胺类-对乙酰氨基酚吲哚衍生物-吲哚美辛4. 丙酸类-赖普生5. 选择性COX-2抑制剂-塞来昔布6. 其他: 保泰松,第一节 水杨酸类 阿司匹林阿司匹林(aspirin)又叫乙酰水杨酸。作用及应用解热镇痛：常用剂量（0.5g)即有较强的解热、镇痛作用，增强
12、散热过程、使发热者体温降低到正常，而对正常体温没有影响。 常与其它解热镇痛药配成复方，用于轻、中度疼痛，如头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经及感冒发热等，例APC(复方阿司匹林)。,2. 抗风湿：大剂量(最大耐受量：34g/日）有较强的抗炎、抗风湿作用，可使急性风湿热患者1-2天内退热，关节红肿疼痛缓解，血沉下降。可用于鉴别诊断急性风湿热。,3.抗血栓形成：抗血小板聚集影响血栓形成(小剂量)，主要是抑制TXA2(血栓素)的生成-临床用于血栓的预防。 TXA2-PGI2平衡 血小板： TXA2合成酶TXA2 血栓形成 血管内膜: PGI2合成酶PGI2 抑制血小板聚集.小剂量(40mg/日)即显著
13、减少TXA2而对PGI2没有影响。（血小板寿命8-11天，且与血管内膜相比，没有合成COX-1的能力），用以防治冠心病及术后血栓形成等血小板高聚集性疾病，阿司匹林在较大剂量 (0.3g)时也能抑制血管壁内PGI2合成酶的活性而减少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生理对抗物，其合成减少可能促进凝血及血栓形成。,4. 其他：脑内COX-1过表达与AD有关，可试用100mg/日治疗。 血中TXA2/PGI2比值增高与妊娠高血压和先兆子痫有关，亦可试用40100mg/日防治。,不良反应 短期服用副作用少，长期大量应用有不良反应。胃肠道反应：恶心、呕吐，胃溃疡、胃（无痛性）出血。 因抑制COX-1，
14、干扰了PGs对胃粘膜的保护作用。阿司匹林刺激CTZ致恶心、呕吐。,凝血障碍：出血倾向多见。严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏和血友病患者禁用。手术前一周的患者亦应停用，以防出血。产妇临产前不宜应用，以免延长产程和增加产后出血。 3. 过敏反应: 荨麻疹和血管神经性水肿，罕见“阿司匹林哮喘”：白三烯相对升高。,4. 水杨酸反应 阿司匹林剂量过大 (每日5g以上)可致中毒反应，表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣，以及视力和听力减退等，总称为水杨酸反应，严重者可致过度换气、酸碱平衡障碍、高热、精神错乱、昏迷，应立即停药，静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐从尿排出。,5.瑞氏综合征 (Re
15、yes syndrome) 对患病毒性感染伴有发热的儿童和青年，服用阿司匹林有发生瑞氏综合征的危险。此症虽少见，但可以致死。其表现为开始有短期发热等类似急性感染症状，继而惊厥、频繁呕吐、颅内压增高与昏迷等。可有一过性肝功能异常。病理检查发现有内脏组织脂肪变性、急性脑水肿等。可能与阿司匹林抑制体内干扰素的形成、机体抗病毒能力下降、肝细胞线粒体损伤、造成一系列代谢紊乱有关。故水痘或流行性感冒等病毒性感染者应慎用阿司匹林，可用对乙酰氨基酚等药代替。,【药物相互作用】1.阿司匹林与香豆素类抗凝药、磺酰脲类降糖药、苯巴比妥、苯妥英钠及糖皮质激素等合用，因发生血浆蛋白结合的置换作用，能增强上述药物的作用，
16、如延长出血时间、低血糖反应、诱发溃疡等。2.阿司匹林妨碍甲氨蝶呤从肾小管分泌而增强其毒性，与呋塞米合用、因竞争肾小管分泌系统而使水杨酸排泄减少造成蓄积中毒。3.氨茶碱或其它碱性药物如碳酸氢钠可降低阿司匹林疗效；酸性药物可使水杨酸盐的血药浓度增加。4.阿司匹林与布洛芬等非甾体抗炎药合用时，可使后者的血药水平明显降低，胃肠道不良反应增加。,第二节 苯胺类,苯胺类药物包括非那西丁(phenacetin)和对乙酰氨基酚(paracetamol)。 对乙酰氨基酚是非那西丁的活性代谢产物，又称扑热息痛。二者作用相似，但对乙酰氨基酚毒性显著低于非那西丁。,【药理作用与应用】 本类药物抑制中枢神经系统PG合成
17、的作用强度与阿司匹林相似，但抑制外周PG合成的作用很弱，因此解热镇痛作用较强而抗炎抗风湿作用很弱。 用于感冒发热、神经痛、肌肉痛及对阿司匹林不能耐受或过敏的患者。,吡唑酮类 吡唑酮类包括氨基比林、安乃近、保泰松和羟布宗等。氨基比林和安乃近可引起致命的粒细胞减少和过敏反应，临床已不用，氨基比林仅作为某些解热镇痛药复方制剂的成分。,保泰松和羟布宗,【药理作用及应用】 保泰松通过抑制体内PG合成而发挥作用，抗炎抗风湿作用强而解热镇痛作用较弱。可用于风湿性和类风湿性关节炎及强直性脊柱炎，尤以急性进展期疗效较好。较大剂量可促进尿酸排出；可用于治疗急性痛风。由于本药的不良反应多且严重，故不作为抗风湿的首选
18、药。如需应用时，剂量不宜过大，疗程不宜过长。羟布宗的作用、用途及不良反应与保泰松相似，但无促进尿酸排出的作用，胃肠道反应也较轻。,【不良反应与注意事项】 本类药毒性较大，约有10%15%的患者由于不能耐受而停药。不良反应主要有以下几方面：1.胃肠道反应 常见的有上腹部不适、恶心、呕吐、腹泻。饭后服药可减轻。较大剂量可引起胃和十二指肠出血及溃疡。溃疡病患者禁用。2.水钠潴留 能促进肾小管对钠、氯和水的再吸收，引起水肿。低钠饮食可减轻此反应。高血压、心功能不全患者禁用。3.过敏反应 可出现皮疹。偶见剥脱性皮炎、粒细胞减少、血小板减少和再生障碍性贫血，故应高度警惕，在用药期间定期检查血象。4.其它
19、抑制甲状腺摄取碘，偶可引起甲状腺肿大和黏液性水肿。大剂量可引起肝、肾损害，故肝肾功能不良者禁用,第三节 其它抗炎有机酸类吲哚美辛,【药理作用及应用】 吲哚美辛是最强的PG合成酶抑制剂，具有显著的抗炎抗风湿和解热镇痛作用。本品50mg的抗炎镇痛效果约与600mg的阿司匹林相当。其抗急性风湿病及类风湿关节炎的疗效与保泰松相似，约2/3患者能获明显改善。对强直性关节炎、骨关节炎和急性痛风性关节炎也有效。此外还可用于恶性肿瘤引起的发热及其它难以控制的发热。由于本药不良反应多且严重，仅用于其它药物疗效不显著的病例，且剂量不宜过大，一日总量不超过200mg。如果连用24周仍不见效者，应改用其它药物。,【不
20、良反应与注意事项】 应用治疗量的吲哚美辛后约有35%50%的患者发生不良反应，约20%患者因不能耐受而被迫停药。主要不良反应为：1.常见胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振、溃疡，有时并能引起胃出血、穿孔。与水杨酸盐类合用胃肠道副作用明显增加，而且疗效不如单用吲哚美辛好。2.中枢神经系统症状，如头痛、眩晕等发生率较高，偶有精神失常。3.可引起肝损害，如黄疸、转氨酶升高，抑制造血系统，可见粒细胞减少，血小板减少，偶发再生障碍性贫血。4.常有皮疹、哮喘等过敏反应，也可发生“阿司匹林哮喘”。与阿司匹林有交叉过敏性，对阿司匹林过敏者不宜使用本品，与氨苯蝶啶合用可引起肾功能损害。本药禁用于孕
21、妇和儿童，以及哮喘、溃疡病、精神失常、癫痫、帕金森病和肾病患者。,布洛芬 布洛芬 (ibuprofen, brufen)又称异丁苯丙酸，为苯丙酸的衍生物。布洛芬口服吸收快且完全，12小时血药浓度可达峰值，t1/2约2小时。本药可缓慢透过滑膜腔，血药浓度降低后关节腔内仍能保持较高的浓度。该药易透过胎盘和进入乳汁中，血浆蛋白结合率99%，主要经肝脏代谢，代谢物自肾脏排出。 布洛芬有较强的抗炎抗风湿及解热镇痛作用，其效力与阿司匹林相近。主要用于风湿性及类风湿性关节炎和骨关节炎，也可用于一般解热镇痛。 布洛芬的胃肠道反应较阿司匹林为轻，病人较易耐受。但长期服用仍应注意胃肠溃疡和出血。偶见头痛、眩晕和视
22、力模糊。其它不良反应如抑制骨髓造血功能、肾毒性及过敏反应均较少见。孕妇、哺乳期妇女及哮喘患者禁用,萘普生 萘普生 (naproxen)也是苯丙酸衍生物。口服后迅速吸收且完全，12小时血药浓度达峰值。t1/2为1215小时，因而每日服用2次即可。血浆蛋白结合率98%99%。本药能透入胎盘和进入乳汁中，除10%以原形自尿排除外，大部分在肝脏代谢为去甲基萘普生，其中60%与葡萄糖醛酸结合，其余部分是以去甲基萘普生代谢物形式自肾排出。 萘普生具有较强的抗炎抗风湿和解热镇痛作用，适用于治疗风湿性和类风湿性关节炎、骨关节炎及急性痛风等。对三叉神经痛、头痛也有较好的疗效。胃肠道的不良反应较阿司匹林或保泰松轻
23、，病人较易耐受。其它尚有眩晕、乏力，偶见过敏反应和黄疸，也可诱发哮喘。,吡罗昔康和美洛昔康 吡罗昔康 (炎痛喜康，piroxicam，feldene)和美洛昔康(meloxicam)为同类药，属苯并噻嗪类的非甾体抗炎药。对PG合成酶有强大的抑制作用。吡罗昔康适用于治疗风湿性及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及急性痛风等。特点为用药剂量小，作用持续时间长，每日一次20mg与每日3.9g的阿司匹林抗风湿作用相当。不良反应较少，患者易耐受。剂量超过每日30mg者胃肠道溃疡发生率明显上升。溃疡病及肝、肾功能不良患者禁用. 美洛昔康对COX-2具有选择性的抑制作用，因而其抗炎作用强而不良反应较轻。,第三部分
24、 糖皮质激素类药物甾体类抗炎药,泼尼松又称强的松,【生理效应和药理效应】,1. 生理效应:在生理情况下所分泌的GC主要影响正常物质代谢过程,2. 药理效应：超生理剂量时，GC除影响物质代谢外，还可产生抗炎、免疫抑制等药理作用。,【生理效应】,1糖代谢 GC对维持血糖的正常水平和肝、肌肉的糖原含量起着重要作用，能使肝、肌糖原增加，血糖升高，,原因：一是促进糖原异生，能增加肝及肌肉组织中蛋白质分解产生的氨基酸及其中间代谢产物合成糖原；二是减慢葡萄糖分解为二氧化碳的氧化过程，从而有利于中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在外周组织再合成葡萄糖，增加血糖的来源；三是减少机体细胞摄取葡萄糖,2蛋白质代谢 GC能
25、加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成，因而血中游离氨基酸含量与尿氮排泄量增加，造成负氮平衡。 长期大量应用可使儿童生长减慢、肌肉萎缩无力、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。,3. 脂肪代谢 GC能加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成，使血中甘油与游离脂肪酸增多。长期应用，可激活四肢皮下的脂酶，使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。,4盐代谢 GC对水盐代谢影响较少，尤其是人工合成品。但长期应用也能产生盐皮质激素样作用，使肾小管对Na+再吸收增加，K+、H+分泌增加，造成钠潴留、碱中毒、细胞外液增多，进而
26、导致高血压与水肿等。GC还可促进肾脏排泄钙、磷，减少肠内钙的吸收。长期用药可致骨质脱钙。,【药理作用】,1抗炎作用超生理剂量的GC对各种原因所致的炎症以及炎症的不同阶段均有强大的抗炎作用。机制：（1）抑制炎性介质的产生及释放。GC可使脂皮素（lipocortin, LC）的合成增加，后者抑制磷脂酶A2（PLA2）的活性，使细胞膜上的花生四烯酸（AA）释放减少，进而减少致炎物质前列腺素（PGs）和白三烯（LTs）的生成。,GCs 膜磷脂 脂皮素1 PLA2 （炎症抑制蛋白） 花生四烯酸 LT PG （趋化作用）（扩血管）,炎症介质 ：,（2）调节细胞因子的生成。 抑制致炎细胞因子的基因转录 包括
27、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-11、IL-12、IL-13、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）、-干扰素（-IFN）及粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（G-CSF）等。 通过对抗炎细胞因子基因转录正性调节作用，增加IL-10及IL-Ira(白细胞介素-1受体拮抗蛋白)的生成。,（3）抑制一氧化氮合酶的活性。许多细胞因子激活一氧化氮合酶（nitric oxide synthase, NOS），使致炎物质NO生成增多。GC可抑制NOS基因的表达，减少NO生成，抑制NO的致炎作用
28、。,抗炎特点:,炎症早期：GCs减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬，缓解红、肿、热、痛等症状 炎症后期：GCs抑制毛细血管、纤维母细胞增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症 弊端：降低机体防御功能，致感染扩散，阻 碍创口愈合,2免疫抑制作用,（1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 （2）加速敏感动物淋巴细胞的破坏和解体 （3）干扰体液免疫，使抗体生成减少 （4）消除免疫反应所致的炎症反应,3抗毒作用 GC虽不能中和细菌内毒素，但能提高机体对内毒素的耐受力，能迅速退热并缓解中毒症状。这与GC能稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放以及降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感
29、性有关。,4抗休克作用 一般认为，超大剂量GC对多种原因引起的休克有拮抗作用。其原因除抗炎、免疫抑制及抗毒作用外，可能还与下列因素有关：加强心肌收缩力，使心排血量增多；使痉挛血管扩张，改善微循环；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（myocardio-depressant factor, MDF）的形成，从而防止MDF所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩。,5对血液成分的影响, 大剂量GC虽然使中性粒细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减轻炎症浸润 使血红细胞计数和血红蛋白含量增加，大剂量使血小板数及纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短 GC还能使血中淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性白细胞及嗜碱性白细
30、胞数目减少。,6. 中枢作用 GC能影响认知能力及精神行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可出现焦虑、抑郁，甚至诱发精神失常,7其他作用 GC能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增强食欲，促进消化,【作用机制】,GC的大部分作用是通过与细胞质中的糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor, GR）结合，经由复杂的信号转导，增加或减少靶基因的表达而实现的。,【体内过程】 GC类药物口服或注射都可被吸收氢化可的松入血后90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质激素转运球蛋白（transcortin，corticosteroid binding globulin，
31、CBG）结合，10%与白蛋白结合,结合型无生物活性 主要在肝生物转化 ,代谢产物与葡萄糖醛酸或硫酸结合成水溶性代谢物随尿排出,【临床应用】,1替代疗法 适用于治疗急慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象和艾迪生病）、腺垂体功能减退症及肾上腺次全切除术后。,2严重感染 原则上应限于严重感染并伴有明显中毒症者 。应用GC的目的在于抑制对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，有助于病人度过危险期。,3自身免疫性疾病 对于自身免疫性疾病例如风湿热、风湿性心肌炎、肾病综合征等，可适当选用GC治疗，但只有缓解症状的作用，停药后易复发。,4. 过敏反应 过敏性皮炎、湿疹 等通
32、过此类药物的免疫抑制作用，可迅速缓解症状 但严重的过敏反应如青霉素过敏，需肾上腺素治疗。,5血液病 用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等。,6局部应用 可用于治疗接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、银屑病等，宜选用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松等。 也可局部用于眼前部的炎症如结膜炎、角膜炎、虹膜炎，能迅速奏效，对于眼后部炎症如脉络膜炎、视网膜炎则需全身或球后给药。,【不良反应】,1长期大量应用所引起的不良反应 （1）医源性肾上腺皮质功能亢进征 （库欣综合征） 表现为肌无力与肌萎缩（多发于四肢的大肌群，也可在骨盆与肩胛骨肌群）、皮肤变薄、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、浮
33、肿、高血压、动脉硬化、低血钾、糖尿等。,（2）诱发或加重感染 （3）诱发或加重溃疡 （4）其他 欣快、食欲增加、激动、失眠，偶致精神失常或诱发癫痫发作 ，还能使眼内压升高以及引起白内障等眼部并发症,（2）反跳现象 长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象，其原因可能是病人对GC产生了依赖性或病情未充分控制所致。,【禁忌证】 精神病、癫痫、消化性溃疡、手术后、创伤和骨折后、骨质疏松、严重高血压、糖尿病、孕妇、药物不易控制的感染、角膜溃疡、青光眼、白内障等均可列为禁忌。 当适应证与禁忌证同时存在时，应权衡利弊，慎重决定。,【疗程及用法】,1大剂量突击疗法 适用于危重病人的抢救，如严重中
34、毒性感染及各种休克。一般不超过35天，可突然停药。如氢化可的松首次可静脉注射200300mg, 每天1.0g（或其他制剂的等效量）。,2一般剂量长程疗法 适用于反复发作、累及多种器官的慢性疾病，如结缔组织病、肾病综合征等。 一般用泼尼松口服1020mg（或其他制剂的等效量），每天3次，产生疗效后不能突然停药，应逐渐减量至最小维持量。,3隔日疗法 在长程疗法中对某些慢性病例可采用隔日一次给药法，即将两天的总药量在隔日早晨一次给予。 这是一种能减轻对肾上腺皮质功能抑制的有效方法。其理论根据是肾上腺皮质分泌氢化可的松具有昼夜节律性，即每天上午8时分泌可达高峰，而后逐渐降低，昼夜间血浆氢化可的松的水平可相差4倍之多。推测循环中氢化可的松对垂体-肾上腺皮质系统的生理性负反馈作用在上午8时最强，若清晨一次给药，此刻正与生理性负反馈作用时间一致，对肾上腺皮质功能的抑制较小。,4小剂量替代或补充疗法 用于腺垂体功能减退，艾迪生病及肾上腺皮质次全切除术后。一般选用氢化可的松，早晨20mg，下午10mg，须长期应用,5局部用药 用于眼病和皮肤病，可用氢化可的松及泼尼松龙等。,第三部分 合理用药原则明确诊断，确定药物治疗目的分析影响药物作用的因素，实施个体化用药方案力求实现临床用药安全、有效、经济、适当加强治疗药物监测，及时把握药物治疗转归。,The end,
