1、苏州市立医院本部血管外科 汤尧,继发性主动脉十二指肠瘘一例及体会,副标题,继发性主动脉十二指肠瘘(Secondary Aortoduodenal Fistula ，SAF)是一种少见（0.4-4.0%）但致死率极高（术后50%-60%）的腹主动脉重建术后并发症第一例报道：1953年 Dubost C主要临床表现：上消化道出血、腹痛、败血症。Johns Hopkins Medical institutions ：第一次手术至发生上消化道出血平均时间 2.8 年（2d-27y）,入院时情况,患者陆XX，男性，70岁，因“腹痛一月余，加重三天”于2016-04-19 20:00入院。高血压病、2型糖
2、尿病病史。长期饮白酒。患者一月前因腹痛于外院诊断为腹主动脉瘤，行主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗，术后患者腹痛缓解出院。三天前再次出现中上腹疼痛，伴背部疼痛，当地医院查CT提示腹主动脉瘤较前增大。,入院时情况,T38.3，P116次/min，BP 194/97mmHg血常规：WBC 13.35*109/L；N 0.91；Hb 112g/L；PLT 270*109/L生化：轻度低钠低氯。诊断：主动脉术后支架内漏入院后即予控制血压（123-145mmHg）心率（91-110次/分）镇痛治疗。拟次日行主动脉腔内隔绝术治疗。,术前病情,04-20 14:05 患者突发呕吐鲜血600ml，全身湿冷，心率11
3、2次/分，血压93/63mmHg。14:20 患者解1000g 暗红色大便，心率116次/分，血压111/63mmHg 急诊血常规：Hb 81g/L，HCT0.243诊断：主动脉肠瘘 主动脉支架内漏16:40 患者出现意识障碍，昏迷，插管抢救。17:00 患者恢复自主呼吸，心率110次/分，血压74/53mmHg，入DSA室。,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna
4、aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,L3,L2,L2,L3,第一次支架置入术后造影,术中情况,术中造影提示腹主动脉瘤中段造影剂外溢，置入主动脉直筒支架及美敦力支架一枚，上端平肾动脉开口，下端至腹主动脉下端，支架间重叠3cm，经导管造影无明显内漏。,第一次支架置入术后造影,术后恢复,术后当晚即脱机拔除气管插管。夜间生命体征平稳。术后第三天无再明显活动性出血征象，开放少量流质。患者仍间断诉腹痛。,进食后仍
5、诉腹痛。复查CT04-25,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,胃镜04-27 十二指肠降段粘膜糜烂,复查CT 05-01胃镜 05-03十二指肠降段以深 深大溃疡（水平部可能），置空肠管于溃疡以远行肠内营养支持。,度过急性期，建议患者立即转诊手术治疗。05-05患者要求出院回当地医院继续保守治疗，一月后再次发作急性消化道大出血死亡。,继发性主动脉消化道瘘,通常发生在肾下主动脉和十二指肠三、四段(解剖位置固定 Treiz韧带)。(83%)小肠的其他部位，结肠，胃，食管少见,病因,血管移植物反复搏动压迫摩擦肠壁。移植
6、物感染侵蚀肠壁缝线感染、后腹膜关闭不确切,I型：主动脉与肠道直接交通 上消化道出血为主 76%，同频率黑便伴呕血。致死率低？II型：主动脉与肠道无直接交通上消化道出血 57% 败血症30% 腹痛20%少见临床表现：下肢细菌性栓塞、脓毒性关节炎、多中心骨髓炎、肥厚性骨关节病,分类及临床表现,诊断,症状及体征，既往手术史内镜CTA血管造影腹腔镜 or 开腹手术早期诊断极为困难,肠道受压远端溃疡出血少见移植物压迫检查最好是在手术室进行,内镜,CT（首选）,主动脉旁气体或者液体聚集肠壁变厚近端假性动脉瘤形成腹膜后感染征象,血管造影,很少能证实瘘，往往有闭塞性血栓封堵瘘口,治疗,手术治疗：移植物切除、主
7、动脉残端关闭、修补肠道、解剖外血管转流原位重建：感染较轻、肾下主动脉残端过短无法缝合利福平浸润导管、自体静脉重建、同种血管移植物。,术后处理,抗生素ASAP最常见致病菌 克雷伯杆菌属 术后常规抗生素2-6周移植物培养阳性 静脉抗生素6周+口服6月,治疗,腔内治疗：短期内止血效果确切，再次感染率高，再次手术干预率高。（中位时间9.5月）肠瘘不治疗，感染持续存在，最终导致支架感染。case report 2015：十二指肠水平部切除吻合+主动脉支架植入 随访20月,回顾案例,患者再次出血致死原因主动脉再次置入支架，隔绝主动脉瘤，覆盖瘘口，止血效果确切未能处理肠瘘所致感染（移植物、主动脉及周围组织）感染不断进展，导致瘘管再次形成有文献报道，主动直筒型支架远端难以与严重钙化的主动脉远端形态吻合，是术后内漏的重要原因，是否有更安全的手术方案？经济与安全的博弈若患者未出现急性上消化道大出血，是否误诊为单纯术后I型内漏，延误治疗、干扰预后判断主动脉重建术后患者出现相关症状 警惕 SAF 及时复查CT非常重要抗感染治疗、营养支持对症治疗是否到位,总结,主动脉重建患者术后出现上消化道出血、腹痛、败血症应高度怀疑SAF腔内治疗止血效果确切，可为抢救患者生命争取时间早期诊断和及时手术是挽救SAF患者的生命的关键,
