1、 1 北京师范大学家庭研究与治疗中心网络成瘾团体治疗 报名表 由 可以参与团体治疗活动的父母（一方）填写 家庭角色 1、父 2、 母 父 /母姓名： 年龄： 职业 ： 孩子姓名： 性别： 年龄： 年级： 家庭 经济收入： 1、 1500 以下 2、 15003000 3、 30005000 4、 5000 以上 住址： 固定电话： 手机或小灵通： E-mail： 家长一方能否保证全程参与： 1 能 2 否 孩子学习情况： 1、 优秀 2、 良好 3、 中等 4、 中等偏下 孩子 每天上网时间 ： 小时 孩子网络成瘾内容 ： 1、游戏 2、 聊天 3、 电影 /视频 4、 其他 ： 孩子开始出现
2、该问题的时间：至今已有 月 孩子网络成瘾情况： 1、很严重 2、一般严重 3、 有点严重 4、 不太严重 问题所在（网络成瘾典型事例 1 2 个）： 对此次活动的期待： 希望参与哪一阶段的团体活动： 1. 4 月 -5 月 2. 7 月 可参与 具体 活动时间： （请在可参与时间段上打勾， 周六、日写明上午、下午、晚上或全天 ） 周一晚上 周二晚上 周三晚上 周四晚上 周五晚上 周六 周日 备注： 1、请您严格按照报名要求填写报名表，我们将对您的个人信息保密； 2、此次活动要求一方家长和孩子全程参与，如日程不允许，请不要报名； 3、团体活动主要集中在工作日晚上和周末（ 57 月），因此请尽量准确注明可参与活动时间； 4、报名截止以后，我们将尽快通知大家团体治疗的具体内容和具体时间； 5、如有任何问题，请与我们联系，电话： 588044777。 谢谢填写！请填好以后发送到：
