主动脉夹层的治疗与预防保健题库.doc

1、注：题目为宋体四号字，正文部分：宋体小四、1.5 倍行距（打印时请删除这条要求）浙医二院护理人员读书笔记书写记录题目：主动脉夹层的治疗与预防保健内容：主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年 50-100 人/10 万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。基 本 概 述主 动 脉 夹 层 也 称 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 ， 是 较 常 见 也 是 最 复 杂 、 最 危 险 的心 血 管 疾 病 之 一 ， 其 发 病 率 为 每 年 50-100 人 /10 万 人 群 ， 随 着 人 们 生 活 及饮 食 习 惯

2、的 改 变 ， 其 发 病 率 呈 上 升 趋 势 。 主 动 脉 夹 层 超 声 波 图主 动 脉 夹 层 （ aortic dissection） 指 主 动 脉 腔 内 的 血 液 通 过 内 膜 的 破 口 进入 主 动 脉 壁 囊 样 变 性 的 中 层 而 形 成 夹 层 血 肿 ， 随 血 流 压 力 的 驱 动 ， 逐 渐 在主 动 脉 中 层 内 扩 展 ， 是 主 动 脉 中 层 的 解 离 过 程 ， 并 非 主 动 脉 壁 的 扩 张 ， 有 别于 主 动 脉 瘤 。 过 去 此 种 情 况 被 称 为 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 （ aortic dissecti

3、ng aneurysm） ， 现 多 改 称 为 主 动 脉 夹 层 血 肿 （ aortic dissectin ghematoma） ， 或 主 动 脉 夹 层 分 离 ， 简 称 主 动 脉 夹 层 。 本 病 多 急 剧 发 病 ， 突 发 剧 烈 疼 痛 、 休 克 和 血 肿 压 迫 相 应 的 主 动 脉 分 支血 管 时 出 现 的 脏 器 缺 血 症 状 。 65% 75%病 人 在 急 性 期 (2 周 内 )死 于 心 脏 压塞 、 心 律 失 常 等 心 脏 合 并 症 。 年 龄 高 峰 为 50 70 岁 ， 男 性 发 病 率 较 女 性 为高 ， 男 女 之 比

4、 为 2 3:1。 分 类根 据 内 膜 撕 裂 部 位 和 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 扩 展 的 范 围 ， 可 分 为 ： A 型 ： 内 膜 撕 裂 可 位 于 升 主 动 脉 、 主 动 脉 弓 或 近 段 降 主 动 脉 ， 扩 展 可 累及 升 主 动 脉 、 弓 部 ， 也 可 延 及 降 主 动 脉 甚 至 腹 主 动 脉 。 B 型 ： 内 膜 撕 裂 口 常 位 于 主 动 脉 峡 部 ， 扩 展 仅 累 及 降 主 动 脉 或 延 伸 至 腹主 动 脉 ， 但 不 累 及 升 主 动 脉 。 病 理 病 因主 动 脉 夹 层病 因 至 今 未 明 。 80%以 上

5、主 动 脉 夹 层 的 患 者 有 高 血 压 ， 不 少 患 者 有 囊 性 中 层坏 死 。 高 血 压 并 非 引 起 囊 性 中 层 坏 死 的 原 因 ， 但 可 促 进 其 发 展 。 临 床 与 动 物实 验 发 现 ， 不 是 血 压 的 高 度 而 是 血 压 波 动 的 幅 度 ， 与 主 动 脉 夹 层 分 裂 相 关 。动 物 实 验 中 ， 以 山 黧 豆 饲 猪 可 以 造 成 主 动 脉 夹 层 ， 山 黧 豆 中 的 氨 基 丙 腈作 用 于 动 脉 的 基 质 、 中 层 的 肌 肉 与 弹 性 组 织 ， 使 动 脉 脆 弱 。 以 氨 基 乙 腈 与 去氧

6、 皮 质 酮 饲 鼠 ， 也 可 造 成 主 动 脉 夹 层 ； 饲 料 中 缺 铜 使 动 物 合 成 弹 性 硬 蛋 白障 碍 ， 也 可 产 生 类 似 结 果 。 遗 传 性 疾 病 马 凡 综 合 征 中 主 动 脉 囊 性 中 层 坏 死颇 常 见 ， 发 生 主 动 脉 夹 层 的 机 会 也 多 ， 其 他 遗 传 性 疾 病 如 特 纳 （ Turner）综 合 征 、 埃 -当 （ Ehlers-Danlos） 综 合 征 ， 也 有 发 生 主 动 脉 夹 层 的 趋 向 。 主动 脉 夹 层 还 易 在 妊 娠 期 发 生 ， 其 原 因 不 明 ， 猜 想 妊 娠 时

7、 内 分 泌 变 化 使 主 动 脉的 结 构 发 生 改 变 而 易 于 裂 开 。 正 常 成 人 的 主 动 脉 壁 耐 受 压 力 颇 强 ， 使 壁 内 裂 开 需 66.7kPa(500mmHg)以 上 。 因 此 ， 造 成 夹 层 裂 开 的 先 决 条 件 为 动 脉 壁 缺 陷 ， 尤 其 中 层 的 缺 陷 。 一般 而 言 ， 在 年 长 者 以 中 层 肌 肉 退 行 性 变 为 主 ， 年 轻 者 则 以 弹 性 纤 维 的 缺 少 为主 。 至 于 少 数 主 动 脉 夹 层 无 动 脉 内 膜 裂 口 者 ， 则 可 能 由 于 中 层 退 行 性 变 病 灶内

8、 滋 养 血 管 的 破 裂 引 起 壁 内 出 血 所 致 。 合 并 存 在 动 脉 粥 样 硬 化 有 助 于 主 动脉 夹 层 的 发 生 。 病 理 变 化主 动 脉 夹 层基 本 病 变 为 囊 性 中 层 坏 死 。 动 脉 中 层 弹 性 纤 维 有 局 部 断 裂 或 坏 死 ， 基 质 有 粘液 样 和 囊 肿 形 成 。 夹 层 分 裂 常 发 生 于 升 主 动 脉 ， 此 处 经 受 血 流 冲 击 力 最 大 ，而 主 动 脉 弓 的 远 端 则 病 变 少 而 渐 轻 。 主 动 脉 壁 分 裂 为 二 层 ， 其 间 积 有 血 液 和血 块 ， 该 处 主 动

9、 脉 明 显 扩 大 ， 呈 梭 形 或 囊 状 。 病 变 如 涉 及 主 动 脉 瓣 环 则 环扩 大 而 引 起 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 。 病 变 可 从 主 动 脉 根 部 向 远 处 扩 延 ， 最 远 可 达髂 动 脉 及 股 动 脉 ， 亦 可 累 及 主 动 脉 的 各 分 支 ， 如 无 名 动 脉 、 颈 总 动 脉 、 锁骨 下 动 脉 、 肾 动 脉 等 。 冠 状 动 脉 一 般 不 受 影 响 ， 但 主 动 脉 根 部 夹 层 血 块 对 冠状 动 脉 开 口 处 可 有 压 迫 作 用 。 多 数 夹 层 的 起 源 有 内 膜 的 横 行 裂 口 ，

10、 常 位 于 主动 脉 瓣 的 上 方 ， 裂 口 也 可 有 两 处 ， 夹 层 与 主 动 脉 腔 相 通 。 少 数 夹 层 的 内 膜 完整 无 裂 口 。 部 分 病 例 外 膜 破 裂 而 引 起 大 出 血 ， 破 裂 处 都 在 升 主 动 脉 ， 出 血 容易 进 入 心 包 腔 内 ， 破 裂 部 位 较 低 者 亦 可 进 入 纵 隔 、 胸 腔 易 进 入 心 包 腔 内 ，破 裂 部 位 较 低 者 亦 可 进 入 纵 隔 、 胸 腔 或 腹 膜 后 间 隙 。 慢 性 裂 开 的 夹 层 可 以 形成 一 双 腔 主 动 脉 ， 一 个 管 道 套 于 另 一 个

11、管 道 之 中 ， 此 种 情 况 见 于 胸 主 动 脉或 主 动 脉 弓 的 降 支 。 DeBakey 将 主 动 脉 夹 层 分 为 3 型 ： 型 夹 层 起 自 升 主动 脉 并 延 至 降 主 动 脉 ， 型 局 限 于 升 主 动 脉 ， 型 夹 层 起 自 降 主 动 脉 并 向远 端 延 伸 。 主 要 分 型主 动 脉 夹 层De Bakey 等 根 据 病 变 部 位 和 扩 展 范 围 将 本 病 分 为 三 型 ： I 型 ： 内 膜 破 口 位 于 升 主 动 脉 ， 扩 展 范 围 超 越 主 动 脉 弓 ， 直 至 腹 主 动 脉 ，此 型 最 为 常 见 ；

12、 II 型 ： 内 膜 破 口 位 于 升 主 动 脉 ， 扩 展 范 围 局 限 于 升 主 动 脉 或 主 动 脉 弓 ； III 型 ： 内 膜 破 口 位 于 降 主 动 脉 峡 部 ， 扩 展 范 围 累 及 降 主 动 脉 或 和 腹主 动 脉 。 Daily 和 Miller 提 出 凡 升 主 动 脉 受 累 者 为 A 型 （ 包 括 I 型 和II 型 ） ， 又 称 近 端 型 ； 凡 病 变 始 于 降 主 动 脉 者 为 B 型 （ 相 当 于DeBakeyIII 型 ） ， 又 称 远 端 型 。 A 型 约 占 全 部 病 例 的 2/3， B 型 约 占 1/3

13、。 临 床 症 状（ 一 ） 疼 痛 为 本 病 突 出 而 有 特 征 性 的 症 状 ， 约 96 的 患 者 有 突 发 、 急 起 、 剧 烈 而持 续 且 不 能 耐 受 的 疼 痛 ， 不 像 心 肌 梗 死 的 疼 痛 是 逐 渐 加 重 且 不 如 其 剧 烈 。疼 痛 部 位 有 时 可 提 示 撕 裂 口 的 部 位 ； 如 仅 前 胸 痛 ， 90 以 上 在 升 主 动 脉 ，痛 在 颈 、 喉 、 颌 或 脸 也 强 烈 提 示 升 主 动 脉 夹 层 ， 若 为 肩 胛 间 最 痛 ， 则 90以 上 在 降 主 动 脉 ， 背 、 腹 或 下 肢 痛 也 强 烈

14、提 示 降 主 动 脉 夹 层 。 极 少 数 患 者 仅诉 胸 痛 ， 可 能 是 升 主 动 脉 夹 层 的 外 破 口 破 人 心 包 腔 而 致 心 脏 压 塞 的 胸 痛 ， 有时 易 忽 略 主 动 脉 夹 层 的 诊 断 ， 应 引 起 重 视 。 （ 二 ） 休 克 、 虚 脱 与 血 压 变 化 约 半 数 或 1/3 患 者 发 病 后 有 苍 白 、 大 汗 、 皮 肤 湿 冷 、 气 促 、 脉 速 、 脉 弱或 消 失 等 表 现 ， 而 血 压 下 降 程 度 常 与 上 述 症 状 表 现 不 平 行 。 某 些 患 者 可 因 剧痛 甚 至 血 压 增 高 。

15、严 重 的 休 克 仅 见 于 夹 层 瘤 破 入 胸 膜 腔 大 量 内 出 血 时 。 低血 压 多 数 是 心 脏 压 塞 或 急 性 重 度 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 所 致 。 两 侧 肢 体 血 压 及脉 搏 明 显 不 对 称 ， 常 高 度 提 示 本 病 。 （ 三 ） 其 他 系 统 损 害 由 于 夹 层 血 肿 的 扩 展 可 压 迫 邻 近 组 织 或 波 及 主 动 脉 大 分 支 ， 从 而 出 现 不同 的 症 状 与 体 征 ， 致 使 临 床 表 现 错 综 复 杂 ， 应 引 起 高 度 重 视 。 1 心 血 管 系 统 最 常 见 的 是 以 下

16、 三 方 面 ： （ 1） 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 和 心 力 衰 竭 ： 由 于 升 主 动 脉 夹 层 使 瓣 环 扩 大 ，主 动 脉 瓣 移 位 而 出 现 急 性 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ； 心 前 区 可 闻 典 型 叹 气 样 舒 张 期杂 音 且 可 发 生 充 血 性 心 衰 ， 在 心 衰 严 重 或 心 动 过 速 时 杂 音 可 不 清 楚 。 （ 2） 心 肌 梗 死 ： 当 少 数 近 端 夹 层 的 内 膜 破 裂 下 垂 物 遮 盖 冠 状 窦 口 可 致急 性 心 梗 ； 多 数 影 响 右 冠 窦 ， 因 此 多 见 下 壁 心 梗 。 该

17、情 况 下 严 禁 溶 栓 和 抗 凝治 疗 ， 否 则 会 引 发 出 血 大 灾 难 ， 死 亡 率 可 高 达 71 ， 应 充 分 提 高 警 惕 ， 严格 鉴 别 。 （ 3） 心 脏 压 塞 2 其 他 包 括 神 经 、 呼 吸 、 消 化 及 泌 尿 系 统 均 可 受 累 ； 夹 层 压 迫 脑 、 脊髓 的 动 脉 可 引 起 神 经 系 统 症 状 ： 昏 迷 、 瘫 痪 等 ， 多 数 为 近 端 夹 层 影 响 无 名或 左 颈 总 动 脉 血 供 ； 当 然 ， 远 端 夹 层 也 可 因 累 及 脊 髓 动 脉 而 致 肢 体 运 动 功 能受 损 。 夹 层 压

18、 迫 喉 返 神 经 可 引 起 声 音 嘶 哑 。 夹 层 破 入 胸 、 腹 腔 可 致 胸 腹 腔 积血 ， 破 入 气 管 、 支 气 管 或 食 道 可 导 致 大 量 咯 血 或 呕 血 ， 这 种 情 况 常 在 数 分 钟内 死 亡 。 夹 层 扩 展 到 腹 腔 动 脉 或 肠 系 膜 动 脉 可 致 肠 坏 死 急 腹 症 。 夹 层 扩 展到 肾 动 脉 可 引 起 急 性 腰 痛 、 血 尿 、 急 性 肾 衰 或 肾 性 高 血 压 。 夹 层 扩 展 至 髂动 脉 可 导 致 股 动 脉 灌 注 减 少 而 出 现 下 肢 缺 血 以 致 坏 死 。 并 发 症由

19、于 主 动 脉 夹 层 形 成 后 ， 可 影 响 全 身 重 要 器 官 的 供 血 ， 如 心 脏 、 大 脑 、内 脏 器 官 等 ， 也 是 导 致 死 亡 的 重 要 原 因 。 65% 75%病 人 在 急 性 期 (2 周 内 )死 于 心 脏 压 塞 、 心 律 失 常 等 心 脏 合 并 症 。 对 本 病 进 行 不 同 的 手 术 治 疗 ， 其并 发 症 也 不 相 同 ， 此 处 将 详 细 地 介 绍 一 下 主 动 脉 夹 层 覆 膜 支 架 腔 内 修 复 术 围术 期 的 并 发 症 。 升 主 动 脉 夹 层:术 中 和 术 后 并 发 升 主 动 脉 夹

20、层 较 常 见 。 其 最 严 重 的 结 果 是 升 主 动 夹 层破 裂 ,心 脏 压 塞 而 导 致 死 亡 。 如 果 及 时 发 现 ， 患 者 可 以 存 活 。 升 主 动 脉 夹 层无 疑 是 最 严 重 的 并 发 症 。 其 原 因 可 能 有 以 下 几 点 ： (1) 术 中 操 作 各 种 导 丝 、 导 管 及 输 送 器 可 能 造 成 主 动 脉 内 膜 的 损 伤 。 (2) 头 端 裸 支 架 所 有 覆 膜 支 架 的 头 端 均 有 裸 金 属 支 架 ,头 端 较 尖 ,其 与主 动 脉 壁 紧 密 接 触 ,随 着 动 脉 的 搏 动 ,两 者 会

21、有 一 定 程 度 的 摩 擦 ,可 能 造 成 新的 破 口 。 (3) 支 架 选 择 过 大 覆 膜 支 架 越 大 ,其 径 向 张 力 越 大 ,可 能 造 成 主 动 脉 损伤 。 (4) 患 者 本 身 血 管 壁 的 条 件 患 者 有 结 缔 组 织 病 时 ,其 自 身 血 管 壁 较 脆 弱 ,不 能 承 受 覆 膜 支 架 支 撑 。 原 发 破 口 未 完 全 封 闭有 些 术 后 内 漏 的 患 者 ， 其 假 腔 可 长 期 保 持 通 畅 ,其 内 可 部 分 形 成 血 栓 ，降 主 动 脉 直 径 受 影 响 可 增 大 亦 可 不 增 大 。 有 些 术

22、后 内 漏 患 者 内 漏 可 消 失 ,假 腔 内 完 全 形 成 血 栓 。 支 架 内 漏 是 较 为 常 见 的 并 发 症 ,内 膜 破 口 越 大 ,离 左锁 骨 下 动 脉 开 口 越 近 ,越 容 易 产 生 内 漏 。 即 便 将 左 锁 骨 下 动 脉 开 口 完 全 封 闭 ,也 不 能 完 全 避 免 内 漏 。 急 性 肾 功 能 衰 竭脑 血 管 意 外有 些 患 者 可 于 术 中 发 生 脑 梗 死 而 导 致 偏 瘫 。 发 生 严 重 并 发 症 的 患 者 可 出现 脑 出 血 而 死 亡 ， 多 发 生 于 术 后 血 压 较 高 的 患 者 。 术 中

23、 脑 梗 死 发 生 原 因 不 明 ,可 能 与 术 中 动 脉 硬 化 斑 块 脱 落 和 术 中 控 制 性 低 血 压 有 关 。 术 后 脑 出 血 与 高 血压 有 关 。 主 动 脉 夹 层 的 患 者 往 往 合 并 高 血 压 、 动 脉 硬 化 。 外 周 血 管 损 伤诊 断近 各 种 检 查 方 法 对 确 立 主 动 脉 夹 层 很 大 帮 助 ， 超 声 心 动 图 、 CT 扫 描 、磁 共 振 均 可 用 以 诊 断 ， 对 考 虑 手 术 者 主 动 脉 造 影 仍 甚 必 要 。 （ 一 ） 心 电 图 可 示 左 心 室 肥 大 ， 非 特 异 性 ST-

24、T 改 变 。 病 变 累 及 冠 状 动 脉 时 ， 可 出 现心 肌 急 性 缺 血 甚 至 急 性 心 肌 梗 塞 改 变 。 心 包 积 血 时 可 出 现 急 性 心 包 炎 的 心电 图 改 变 。 （ 二 ） X 线 胸 部 平 片 见 上 纵 隔 或 主 动 脉 弓 影 增 大 ， 主 动 脉 外 形 不 规 则 ， 有 局 部 隆 起 。如 见 主 动 脉 内 膜 钙 化 影 ， 可 准 确 测 量 主 动 脉 壁 的 厚 度 。 正 常 在 2 3mm， 增到 10mm 时 则 提 示 夹 层 分 离 可 能 性 ， 若 超 过 10mm 则 可 肯 定 为 本 病 。 主

25、 动 脉造 影 可 以 显 示 裂 口 的 部 位 ， 明 确 分 支 和 主 动 脉 瓣 受 累 情 况 ， 估 测 主 动 脉 瓣 关闭 不 全 的 严 重 程 度 。 缺 点 是 它 属 于 有 创 性 检 查 ， 术 中 有 一 定 危 险 性 。 CT 可显 示 病 变 的 主 动 脉 扩 张 。 发 现 主 动 脉 内 膜 钙 化 优 于 X 线 平 片 ， 如 果 钙 化 内膜 向 中 央 移 位 则 提 示 主 动 脉 夹 层 ， 如 向 外 围 移 位 提 示 单 纯 主 动 脉 瘤 。 此 外CT 还 可 显 示 由 于 主 动 脉 内 膜 撕 裂 所 致 内 膜 瓣 ，

26、此 瓣 将 主 动 脉 夹 层 分 为 真 腔 和假 腔 。 CT 对 降 主 动 脉 夹 层 分 离 准 确 性 高 ， 主 动 脉 升 、 弓 段 由 于 动 脉 扭 曲 ， 可产 生 假 阳 性 或 假 阴 性 。 但 CT 对 确 定 裂 口 部 位 及 主 动 脉 分 支 血 管 的 情 况 有 困难 ， 且 不 能 估 测 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 存 在 。 （ 三 ） 超 声 心 动 图 对 诊 断 升 主 动 脉 夹 层 分 离 具 有 重 要 意 义 ， 且 易 识 别 并 发 症 （ 如 心 包 积 血 、主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 和 胸 腔 积 血 等

27、） 。 在 M 型 超 声 中 可 见 主 动 脉 根 部 扩 大 ，夹 层 分 离 处 主 动 脉 壁 由 正 常 的 单 条 回 声 带 变 成 两 条 分 离 的 回 声 带 。 在 二 维 超声 中 可 见 主 动 内 分 离 的 内 膜 片 呈 内 膜 摆 动 征 ， 主 动 脉 夹 层 分 离 形 成 主 动 脉 真假 双 腔 征 。 有 时 可 见 心 包 或 胸 腔 积 液 。 多 普 勒 超 声 不 仅 能 检 出 主 动 脉 夹 层分 离 管 壁 双 重 回 声 之 间 的 异 常 血 流 ， 而 且 对 主 动 脉 夹 层 的 分 型 、 破 口 定 位 及主 动 脉 瓣

28、 返 流 的 定 量 分 析 都 具 有 重 要 的 诊 断 价 值 。 应 用 食 管 超 声 心 动 图 。 结合 实 时 彩 色 血 流 显 像 技 术 观 察 升 主 动 脉 夹 层 分 离 病 变 较 可 靠 。 对 降 主 动 脉 夹层 也 有 较 高 的 特 异 性 及 敏 感 性 。 （ 四 ） 磁 共 振 成 像 （ MRI） MRI 能 直 接 显 示 主 动 脉 夹 层 的 真 假 腔 ， 清 楚 显 示 内 膜 撕 裂 的 位 置 和 剥 离的 内 膜 片 或 血 栓 。 能 确 定 夹 层 的 范 围 和 分 型 ， 以 及 与 主 动 脉 分 支 的 关 系 。 但

29、其 不 足 是 费 用 高 ， 不 能 直 接 检 测 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ， 不 能 用 于 装 有 起 搏 器 和带 有 人 工 关 节 、 钢 针 等 金 属 物 的 病 人 。 （ 五 ） 数 字 减 影 血 管 造 影 （ DSA） 无 创 伤 性 DSA 对 B 型 主 动 脉 夹 层 分 离 的 诊 断 较 准 确 ， 可 发 现 夹 层 的 位 置及 范 围 ， 有 时 还 可 见 撕 裂 的 内 膜 片 ， 但 对 A 型 病 变 诊 断 价 值 较 小 。 DSA 还能 显 示 主 动 脉 的 血 流 动 力 学 和 主 要 分 支 的 灌 注 情 况 。 易

30、于 发 现 血 管 造 影 不能 检 测 到 的 钙 化 。 （ 六 ） 血 和 尿 检 查 白 细 胞 计 数 常 迅 速 增 高 。 可 出 现 溶 血 性 贫 血 和 黄 疸 。 尿 中 可 有 红 细 胞 ， 甚 至 肉 眼血 尿 。 鉴 别急 起 剧 烈 胸 痛 、 血 压 高 、 突 发 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 、 两 侧 脉 搏 不 等 或 触 及搏 动 性 肿 块 应 考 虑 此 症 。 胸 痛 常 被 考 虑 为 急 性 心 肌 梗 塞 ， 但 心 肌 梗 塞 时 胸痛 开 始 不 甚 剧 烈 ， 逐 渐 加 重 ， 或 减 轻 后 再 加 剧 ， 不 向 胸 部 以

31、 下 放 射 ， 用 止 痛药 可 收 效 ， 伴 心 电 图 特 征 性 变 化 ， 若 有 休 克 外 貌 则 血 压 常 低 ， 也 不 引 起 两 侧脉 搏 不 等 ， 以 上 各 点 足 资 鉴 别 。 检 查 化 验1.心 电 图 主 动 脉 夹 层 本 身 无 特 异 性 心 电 图 改 变 。 既 往 有 高 血 压 者 ， 可有 左 室 肥 大 及 劳 损 ;冠 状 动 脉 受 累 时 ， 可 出 现 心 肌 缺 血 或 心 肌 梗 死 心 电 图 改变 ;心 包 积 血 时 ， 可 出 现 急 性 心 包 炎 的 心 电 图 改 变 。 2.胸 部 X 线 平 片 近 年

32、， 各 种 影 像 学 诊 断 方 法 已 愈 来 愈 受 到 重 视 ， 并 广泛 用 于 诊 断 主 动 脉 夹 层 ， 但 按 临 床 诊 治 要 求 ， X 线 平 片 应 作 为 主 动 脉 疾 患 的诊 断 常 规 。 3.超 声 心 动 图 及 多 普 勒 二 维 超 声 心 动 图 对 诊 断 升 主 动 脉 夹 层 具 有 重 要临 床 价 值 ， 对 观 察 主 动 脉 内 分 离 的 内 膜 片 摆 动 症 及 主 动 脉 夹 层 的 主 动 脉 真 假双 腔 征 非 常 可 靠 ， 并 可 见 主 动 脉 根 部 扩 张 、 主 动 脉 壁 增 厚 和 主 动 脉 瓣

33、关 闭 不全 ， 且 易 识 别 并 发 症 ， 如 心 包 积 血 、 胸 腔 积 血 等 。 4.计 算 机 断 层 扫 描 (CT) CT 可 显 示 病 变 的 主 动 脉 扩 张 ， 发 现 主 动 脉 内 膜钙 化 优 于 X 线 平 片 ， 如 果 钙 化 内 膜 向 中 央 移 位 提 示 主 动 脉 夹 层 ， 如 果 向 外 围移 位 提 示 单 纯 主 动 脉 瘤 。 5.磁 共 振 成 像 (MRI) MRI 与 CT 效 果 类 似 ， 但 与 CT 相 比 ， 它 可 横 轴 位 、矢 状 位 、 冠 状 位 及 左 前 斜 位 等 多 方 位 、 多 参 数 成

34、像 ， 且 不 需 使 用 造 影 剂 即可 全 面 观 察 病 变 类 型 和 范 围 及 解 剖 形 态 变 化 ， 其 诊 断 价 值 优 于 多 普 勒 超 声 和CT. 6.数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) 少 创 性 的 静 脉 注 射 DSA， 对 B 型 主 动 脉 夹层 的 诊 断 基 本 上 可 取 代 普 通 动 脉 造 影 。 7.主 动 脉 造 影 目 前 多 采 用 经 动 脉 逆 行 插 管 造 影 的 方 法 ， 最 大 优 点 是 能证 实 内 膜 撕 裂 的 入 口 和 出 口 、 明 确 主 动 脉 分 支 受 累 情 况 、 估 测 主 动 脉

35、 瓣 关 闭不 全 的 严 重 程 度 等 ， 大 多 数 外 科 医 生 仍 认 为 在 确 立 诊 断 、 制 定 手 术 计 划 时 主动 脉 造 影 是 必 不 可 少 的 。 8.血 和 尿 检 查 白 细 胞 计 数 常 迅 速 增 高 。 可 出 现 溶 血 性 贫 血 和 黄 疸 。 尿中 可 有 红 细 胞 ， 甚 至 肉 眼 血 尿 1 治 疗一 旦 疑 及 或 诊 为 本 病 ， 即 应 住 院 监 护 治 疗 。 治 疗 的 目 的 是 减 低 心 肌 收缩 力 、 减 慢 左 室 收 缩 速 度 （ dv/dt） 和 外 周 动 脉 压 。 治 疗 目 标 是 使 收

36、 缩 压 控制 在 13.3 16.0kPa(100 120mmHg)， 心 率 60 75 次 /min。 这 样 能 有 效 地稳 定 或 中 止 主 动 脉 夹 层 的 继 续 分 离 ， 使 症 状 缓 解 ， 疼 痛 消 失 。 治 疗 分 为 紧 急治 疗 与 巩 固 治 疗 二 个 阶 段 。 （ 一 ） 紧 急 治 疗 止 痛 ： 用 吗 啡 与 镇 静 剂 。 补 充 血 容 量 ： 有 出 血 入 心 包 ： 胸 腔 或 主 动 脉 破 裂 者 输 血 。 降 压 ： 对 合 并 有 高 血 压 的 病 人 ， 可 采 用 普 奈 洛 尔 5mg 静 脉 间 歇 给 药与

37、硝 普 钠 静 滴 25 50 g/min， 调 节 滴 速 ， 使 血 压 降 低 至 临 床 治 疗 指 标 。 血压 下 降 后 疼 痛 明 显 减 轻 或 消 失 是 夹 层 分 离 停 止 扩 展 的 临 床 指 征 。 其 它 药 物 如维 拉 帕 米 、 硝 苯 地 平 、 卡 托 普 利 及 哌 唑 嗪 等 均 可 选 择 。 利 血 平 0.5 2mg每 4 6 小 时 肌 注 也 有 效 。 此 外 ， 也 可 用 拉 贝 洛 尔 ， 它 具 有 及 双 重 阻滞 作 用 ， 且 可 静 脉 滴 注 或 口 服 。 需 要 注 意 的 问 题 是 ： 合 并 有 主 动 脉

38、 大 分 支 阻塞 的 高 血 压 病 人 ， 因 降 压 能 使 缺 血 加 重 ， 不 可 采 用 降 压 治 疗 。 对 血 压 不 高 者 ，也 不 应 用 降 压 药 ， 但 可 用 普 奈 洛 尔 减 低 心 肌 收 缩 力 。 （ 二 ） 巩 固 治 疗 对 近 端 主 动 脉 夹 层 、 已 破 裂 或 濒 临 破 裂 的 主 动 脉 夹 层 ， 伴 主 动 脉 瓣 关 闭不 全 的 患 者 应 进 行 手 术 治 疗 。 对 缓 慢 发 展 的 及 远 端 主 动 脉 夹 层 ， 可 以 继 续内 科 治 疗 。 保 持 收 缩 压 于 13.3 16.0kPa(100 12

39、0mmHg)， 如 上 述 药 物 不满 意 ， 可 加 用 卡 托 普 利 25 50mg,3 次 /d 口 服 。 （ 三 ） 手 术 治 疗 Stanford A 型 （ 相 当 于 Debakey I 型 和 II 型 ） 需 要 外 科 手 术 治 疗 。 Debakey I 型 手 术 方 式 为 升 主 动 脉 +主 动 脉 弓 人 工 血 管 置 换 术 +改 良 支 架 象鼻 手 术 。 Debakey II 型 手 术 方 式 为 升 主 动 脉 人 工 血 管 置 换 术 。 如 果 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 或 冠 状 动 脉 受 累 ， 同 时 需 做

40、主 动 脉 瓣 置 换术 和 Bentalls 手 术 。 （ 四 ） 介 入 治 疗 目 前 Stanford B 型 （ 相 当 于 DeBakeyIII 型 ） 的 首 选 经 皮 覆 膜 支 架 置入 术 ， 必 要 时 外 科 手 术 治 疗 。 预 防 保 健多 数 病 例 在 起 病 后 数 小 时 至 数 天 内 死 亡 ， 在 开 始 24 小 时 内 每 小 时 死 亡率 为 1% 2%， 视 病 变 部 位 范 围 及 程 度 而 异 ， 越 在 远 端 ， 范 围 较 小 ， 出 血 量 少者 预 后 较 好 。 有 高 血 压 的 患 者 应 每 天 至 少 2 次 监 测 血 压 的 变 化 ， 采 用 健 康的 生 活 方 式 、 合 理 的 应 用 药 物 、 控 制 血 压 在 正 常 的 范 围 、 适 当 限 制 体 力 活动 、 避 免 运 动 量 过 大 诱 发 疾 病 的 发 生 ， 在 伴 有 主 动 脉 瓣 二 尖 瓣 化 畸 形 和 马方 综 合 征 的 患 者 ， 更 应 限 制 剧 烈 活 动 ， 定 期 体 检 监 测 病 情 变 化 ， 及 时 手 术治 疗 预 防 主 动 脉 夹 层 的 发 生 。护士签名 毛亚冲 护士长评分 护士长签名