1、糖尿病并发症的防治,怀化市第一人民医院 向建平,1,低血糖,诊断标准,2,可引起低血糖的药物,胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖,3,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,4,低血糖分类,5,低血糖可能诱因和预防对策,严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类或奶片、蜂蜜等食品,6,低血糖治疗流
2、程,7,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒,8,糖尿病酮症酸中毒,1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当、胃肠疾病脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激,9,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。尿糖、尿酮阳性
3、或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒；血糖明显升高（16.7-33.3 mmol/L）,1. 去除诱因和治疗并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等2. 预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识,防治方案,11,高血糖高渗综合征,以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者,12,高血糖高渗综合征诊断,糖尿病乳酸性酸中毒,体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢
4、性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高,14,防治,诊断：疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等；明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。预防：严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药，尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗,防治,治疗：一旦出现上述情况，及时去医院住院治疗，最好治疗方案是血液透析。,突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊突然看东西双影或伴有眩晕突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力突然舌头发笨、说话不
5、清楚等没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清,脑卒中的早期症状,脑卒中患者最好在发病3小时内得到有效治疗若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧切忌给患者服用药物在没有确诊前，随意用药可能会加重病情立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运,病友及家人均需牢记！,脑卒中急救常识,糖尿病各种并发症的危害,19,定期做心电图等心脏相关检查糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微有症状时，立即进行心脏相关检查无症状时，需36个月复查心电图，必要时做冠脉造影治疗中要尽量避免低血糖避免空腹运动加强血糖监测,糖尿病心血管疾病护理要点
6、,糖尿病心血管疾病护理要点,谨慎选择降糖药避免使用有心脏不良影响的降糖药物,劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛少量运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈反复出现脉搏不齐，过速或过缓,冠心病的早期症状,休息停止一切活动，减少心肌耗氧量通畅呼吸开窗通风解开衣领清除口内呕吐物,冠心病急救要点,冠心病急救要点,硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片心肺复苏打开气道人工呼吸胸外心脏按压,糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾脏病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病
7、足病,25,自我血糖监测的益处,利于评价糖尿病治疗效果利于及时发现低血糖可指导患者更有效进行自我管理国际、国内指南中均建议积极进行血糖自我监测,如果生活方式干预结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖，请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！,怎样控制血压及血糖,健康教育合理饮食规律运动控制体重,戒烟限盐限制饮酒心理平衡,糖尿病患者如何防治高血压？,定期检查（推荐每月测一次血压）调整生活方式如血压130/80mmHg，开始药物治疗注意使用对血糖无不良影响的降压药,眼部疾病护理,定期做眼部检查控制饮食积极戒烟慎起居、调情志注意用眼卫生，避免熬夜及长时间的近距离用眼一旦出现视网膜出血时，禁激烈
8、运动，减少头部活动，适当卧床休息视力有严重障碍者不宜单独行动,眼病护理要精心,肾病护理三要素,环境“洁”“静”劳逸结合多观察勤监测,常规护理,肾病护理三要素,按比例定量进食限钠安慰解释,饮食护理,心理护理,疾病管理靠教育,帮助患者认识糖尿病微血管并发症的科学预防和护理增强患者防治疾病的信心指导日常生活、科学饮食和配合医生合理用药消除对疾病与治疗的错误认识,糖尿病健康教育有下列益处,糖尿病肾病,是导致肾功能衰竭的常见原因肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,33,糖尿病肾病的筛查,34,糖尿病肾病的诊断,35
9、,在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,36,糖尿病肾病的治疗,改变生活方式低蛋白质饮食临床糖尿病肾病期：蛋白质入量为0.8 g/（kgd）肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6 0.8 g/（kgd），以优质动物蛋白质为主控制血糖优先选择从肾排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素,37,糖尿病肾病的治疗,控制血压目标：140/80 mmHg以下降压药首选ACEI 或ARB 纠正血脂紊乱控制蛋白尿微量白蛋白尿期首选ACEI 或ARB 不推荐血肌酐265.2 mol/L(3 mg/dl) 的肾病
10、患者应用ACEI 或ARB 透析治疗和移植,38,视网膜病变,成人失明最常见的原因主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病,39,筛查,频率无糖尿病视网膜病变：1 2 年一次轻度病变：每年1 次重度病变：每3 6 个月1 次妊娠妇女需增加检查频率观察内容全身指标眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,40,轻度非增殖期,41,中度非增殖期,42,重度非增殖期,43,增殖期,44,糖尿病眼底病变的治疗,突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到眼科激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NP
11、DR 患者失明的风险抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求,45,糖尿病神经病变,糖尿病最常见的慢性并发症之一发生风险与病程、血糖控制不佳相关周围神经病变最为常见,46,远端对称性多发性神经病变的诊断,诊断标准：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变排除
12、诊断：需排除其他病因引起的神经病变如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查,47,糖尿病性自主神经病变,48,治疗,对因治疗,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,对症治疗,抗惊厥药,抗忧郁药,阿片类药,辣椒素,对因治疗,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,对症治疗,49,下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预
13、后更差,50,51,LEAD筛查,50岁以上者应常规筛查伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次心脑血管疾病血脂异常高血压吸烟糖尿病病程5年以上,52,糖尿病性LEAD 的诊断,如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD 运动时出现下肢不适且静息ABI 0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，应该诊断LEAD 如果患者静息ABI 0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应该诊断严重肢体缺血,53,糖尿病足病,54,55,10g尼龙丝检查,使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足
14、底第一、第三跖骨处。将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。 用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去。整个过程应大约持续2秒种左右。 尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。 保护性感觉缺失 ： 两脚的任何一点无感觉。,56,10g尼龙丝检查,57,128Hz音叉检查震动觉,应在平静和放松状态下检查。患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分。垂直使用音叉，持续给予压力。重复两次，但是至少一
15、次为模拟，此时不振动音叉。如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)。如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)。,58,59,60,糖尿病心脑血管并发症的常见疾病有哪些？,有哪些危险因素可以引起这类并发症？,糖尿病心脑血管并发症的综合防治要点是什么？,在控制血糖达标的有效武器中，第3代胰岛素有哪些优势？,糖尿病心脑血管并发症常见冠心病、脑中风等,高糖化血红蛋白、餐后高血糖、血糖异常波动、高血压、 肥胖、胰岛素抵抗等因素可引起糖尿病心脑血管并发症,全面控制血糖（糖化和餐后血糖）达标，减少血糖波动 综合干预危险因素，如降压、减肥、调脂、抗凝等,第3代胰岛素（胰岛素类似物）更加模拟生理性胰岛素 分泌模式，使降糖更有效、更安全、更方便,知识点总结,谢 谢！,62,
