1、消化性溃疡的诊治进展,袁华魏,概念,经黏膜延伸至食管、胃或十二指肠固有肌层的孔洞胃溃疡(gastric ulcer,GU)十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU),粘膜缺损粘膜肌层,流行病学,全球常见病,约10%的人口患过可发生在任何年龄段,中年常见DU多见于25-55岁,GU多见于40-70岁男性多于女性临床上DU比GU多见，约31死亡多见于合并症,特别是出血,病因和发病机制,粘膜的毛细血管网,上皮细胞分泌功能,粘液和碳酸氢盐,胃粘膜的完整性,上皮前,上皮,上皮后,胃溃疡的发病机制,胃溃疡是全胃炎胃体黏膜的炎症使胃酸分泌减低,但其酸度仍可引起胃窦黏膜的损伤特别是在胃体与胃窦的移行部
2、,其pH值适于Hp生长，引起的炎症更严重，尤其小弯侧，更容易发生溃疡,十二指肠溃疡的发病机制,有高酸分泌倾向的人胃体部的微环境不利于Hp生长，所以Hp主要定植于胃窦部感染后引起明显的胃窦炎，而胃体炎不明显胃窦部的炎症破坏了酸反馈调节机制胃泌素释放增加，刺激壁细胞分泌胃酸胃体受胃泌素的营养作用引起壁细胞增生，酸分泌更增加十二指肠酸负荷增加引起球部胃化生及溃疡,防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜内PG,攻击因子幽门螺杆菌胃酸、胃蛋白酶药物因素（NSAIDs）胃泌素副交感神经兴奋,正常,溃疡,其他因素内分泌系统中枢神经系统应激、遗传、环境体质、药物,病因,(一),幽门螺杆菌(Heli
3、cobacter pylori,简称H.pylori)-消化性溃疡的重要病因,Barry J. Marshall 西澳大利亚大学内科教授,1983年Warren和 Marshall首先报道了在人胃粘膜分离Hp成功。1984年Marshall进行了首例人类实验感染Hp的试验，揭示了Hp感染与胃炎和溃疡病的关系。,病因,(一),依据 1. 绝大多数消化性溃疡都与H.pylori有关 2.临床研究证实,成功根除H.pylori后溃疡的复发率明显下降,Hp的电镜图,Hp在溃疡形成中的作用,遗传因素,胃酸分泌增加,十二指肠胃上皮化生,Hp 定居在化生的胃上皮,十二指肠炎,十二指肠溃疡,胃炎,Hp感染,H
4、p移行,粘膜屏障破坏,胃泌素,病因,(一),平石 秀幸 : Mebio, 11(10), 86, 1994,环氧化酶（COX）,脂氧化酶,磷脂酶,LTC4,自由基产生增加,直接作用,胃粘膜损伤,LTD4,血管收缩,缺血-再灌注,NSAIDs,花生四烯酸,磷脂,内因性PG减少,粘液产生减少HCO3-分泌减少微循环障碍,防御机能低下,LTB4,中性粒细胞活化,白三烯（LT）增加,中性粒细胞组织间浸润,中性粒细胞向血管内皮粘附,NSAID损伤胃粘膜的机制,病因,（二）,病因,(三),无酸即无溃疡 (No acid no ulcer)-1910年消化性溃疡-自体消化的产物 胃液的自体消化力胃肠粘膜的防
5、御力,胃酸胃蛋白酶,非H.pylori 非NSAID溃疡,病因,(四),？,消化性溃疡还在消化吗,Schwartz发现酸消化作用在溃疡形成中是不可或缺的因素,非H.pylori 非NSAID溃疡,病因,(五),其他病因吸烟-碳酸氢盐分泌减少遗传-一级亲属发病率较常人高3倍急性应激胃十二指肠运动异常,非H.pylori 非NSAID溃疡,溃疡发生的局灶性和复发性,临床表现,特点：慢性过程,可达数年至数十年 周期性发作,发作与缓解交替 节律性（季节性）,症状：典型-腹痛 不典型-反酸嗳气腹胀,体征：腹部压痛,临床表现,NSAIDs溃疡的临床特点,胃溃疡多于十二指肠溃疡溃疡较大，多发，多见于胃体大弯
6、侧和胃窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发（50%-80%）无痛与NSAIDs的镇痛有关,临床表现,特殊类型的消化性溃疡 复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡(直径2厘米) 老年人溃疡 无症状性溃疡,胃体溃疡,胃角对吻溃疡,球部对吻溃疡(A2和S1期),胃黏膜相关淋巴瘤,幽门管溃疡,胃溃疡瘢痕（S期）,复合性溃疡,诊断,线索 慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛确诊 胃镜 钡餐见到龛影,鉴别诊断,胃癌 良、恶性溃疡的鉴别胃泌素瘤其它慢性上腹痛的疾病,并发症,出血-最常见 幽门梗阻-DU和幽门管溃疡多见，分为水肿性和瘢痕性 穿孔-DU常见，分为急性、亚急性、慢性 癌变-见于GU，DU无,治
7、疗,治疗目的,消除病因,防治并发症,防止复发,愈合溃疡,缓解症状,治疗,一般治疗：生活、工作、情绪 药物治疗：病因治疗 抑制胃酸分泌 保护胃黏膜 根除幽门螺杆菌 促胃肠动力剂,抑酸治疗,抑酸剂分类： 抗酸药-小苏打 抗胆碱能药-阿托品类 H2受体拮抗剂-西米替丁（泰胃美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 尼扎替丁 质子泵抑制剂-洛赛克（奥美拉唑） 潘妥拉唑（为可安） 雷贝拉唑（玻利特） 埃索美拉唑（耐信）,胃壁细胞,胆碱能受体,组织胺受体,胃泌素受体,有活性,无活性,H+-K+-ATP酶,抑酸治疗,PPI作用的靶位,器官水平：胃细胞水平：壁细胞亚细胞水平：分泌小管分子水平：质子泵 (H+-K+-
8、ATP酶）-泌酸的最后环节,PPIs的药效学特点,在肠道吸收，酸性环境中活化；作用靶位呈高度选择性：壁细胞对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制；初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天；药效的消退：贮存的静息泵的补充；从新合成新的质子泵；,各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异,从药理学角度,胃内pH4 的持续时间(小时),0,5,10,15,20,Esomeprazole 40 mg,Rabeprazole 20 mg,Omeprazole 20 mg,Lansoprazole 30 mg,Pantoprazole 40 mg,10.1 ,11.5 ,11.8 ,12.1
9、*,14.0,Hours with pH4,* p = 0.0010 p 0.0001,5-way cross-over trial (n=34),Miner and Katz, 2003 DDW.,不同治疗目的所需控制的最适胃内pH值,酸相关性消化不良 pH3 12h以上/天十二指溃疡 pH3 18h以上/天反流性胃食管疾病 pH4 18h以上/天根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天上消化道出血 pH6 20h以上/天,影响PPIs作用的因素,1.口服制剂的胃不溶性是关键,只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用所有口服PPIs均为肠溶包衣制剂,处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PP
10、I抑制,2.壁细胞功能状态的影响,奥美拉唑对DU的抑酸作用强于健康人晚上用药作用弱于早上用药,几种质子泵抑制剂介绍,胃肠病学和肝病学最新进展，萧树东，2006，394,保护胃黏膜治疗,铝剂-硫糖铝 铋剂-胶体次枸橼酸铋 米索前列醇 膜固思达（瑞巴派特） 中成药等,几种粘膜保护剂的作用比较,胃肠病学和肝病学最新进展，萧树东，2006，394,治疗,根除幽门螺杆菌方案：,疗程1-2周,Tulassay et al 2001; Veldhuyzen van Zanten et al 2000,PPI在根除Hp中的作用,PPI有利于:,减慢胃排空, 增加抗生素与组织接触时间;,增加胃内pH有利于抗生素
11、进入组织；,延长抗生素(MET和CLA)的生物半衰;,减少胃液, 增加胃内药物浓度;,增加铋剂的穿透性;,治疗,PPI bid + 克拉霉素 500mg bid +阿莫西林 1000 mg bid 或 甲硝唑 500mg bid, 疗程最少一周,失败,PPI bid + 铋剂 120mg qid +甲硝唑 500mg tid + 四环素 500mg qid疗程最少一周,推荐的根除治疗方案,一线治疗,应根据每一患者的具体情况处理,再次失败,二线治疗,治疗,根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗：GU总疗程PPI4-6周，胶体铋6-8周DU总疗程PPI2-4周，胶体铋4-6周或者适当减少疗程,NSA
12、IDs溃疡,治疗,90年代Needleman等发现环氧合酶（COX）有COX-1和COX-2两种异构体COX-1为人体正常成分，调控前列腺素的合成，保护胃粘膜COX-2存在于炎症部位，在外界因子作用下促使炎性介质释放诱发炎症反应NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2，引起胃粘膜损伤选择性的COX-2抑制剂（如塞来昔布）不损伤胃粘膜，又可以抑制炎症,治疗,NSAIDs相关溃疡治疗原则尽量停用无法停用者-换用特异性COX-2抑制剂对具有发生症状性NSAID溃疡高危因素的患者，应常规给予抗溃疡药预防治疗。预防药物可质子泵抑制剂（PPI）。 H2 受体拮抗剂、硫糖铝、铋剂及中和胃酸药物均不宜作为NSAID溃疡的预防用药。合并幽门螺杆菌感染-根除,治疗,NSAIDs引起的溃疡,如果Hp阳性的,是否也应根除Hp？ 赞成：根除Hp可以减少溃疡的复发 反对：实践不能充分证实根除Hp后减少了复发,治疗,溃疡复发的预防,消除病因,根除Hp,吸烟,停用NASID,复发频繁,除外胃泌素瘤,高危人群：高龄、Hp耐药、有并发症、伴其它疾病等,确诊病人,Hp阳性,Hp阴性,抗Hp治疗,2-4周抑酸治疗,NASID相关溃疡,PPI或H2R,DU4-6周,GU6-8周,其它病因,复发或难治性溃疡,维持治疗/自我症状控制/手术,策略,谢谢,
