1、 安徽 省环境污染防治工程专项设计 服务 能力评价证书 申请 表 申报单位 （公章） ： 填报日期： 安徽 省 环境保护 产 业发展促进 会制 （二 O 一七 年版） 单位名称 单位地址 单位性质 注册资金 邮 编 法人代表 电 话 手 机 联系人 手 机 传 真 办公用房 （面积） 实验用房 （面积） 仓储 （面积） 拟 申报 项目及 等级 水污染治理 大气污染治理 噪声与振动 固废处理处置 生态修复 拟申报等级 甲 乙临 新申报 换证 职 工 概 况 高级职称 技术人员总数 中级职称 技术人员继续教育情况（培训证书数） 单 位 行 政 和 技 术 负 责 人 姓 名 职 务 及职称 年 龄
2、 专 业 技术 骨干 明细表 （中级及以上职称人员） 序号 姓 名 性别 年龄 职称 所学 专业 从事 专业 设计 工龄 身份证号码 备注 （注明专职、兼职、返聘情况） 取得继续教育合格证书的人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 证书编号 培训项目 身份证号码 环境污染防治工程设计业绩 （业绩多于一项可复制表格） 工程名称 治污种类 工程地点 工程设计单位 建设单位 业主单位 设计处理能力 实际处理能力 投入运营时间 总投资 完工日期 工程周期 主要工艺流程及设备 名称 主要技术指标 达标及运行情况 申 请 承 诺 我单位自愿 申请安徽省环境污染防治工程专项设计服务能力评价证书 ， 遵守 国家法律、法规及地方政府的有关规定 ，恪守职业道德和行规行约， 并对提供材料的真实性负全部法律责任 。 法人代表：（签字） 申请单位：（盖章） 初审意见 促进 会秘书长审定意见
