1、气管插管的配合及管理,在急危重病人的救治中，当病人发生呼吸心搏骤停、呼吸衰竭、呼吸抑制和窒息等危急状况时，需要紧急气管插管，迅速建立人工气道，以利于保持呼吸道通畅、及时吸痰或连接呼吸机辅助呼吸，为病人赢得抢救和治疗时间。医生行气管插管术，护士应熟练掌握气管插管的操作程序，积极准确的配合，能有效缩短插管时间，减少术中、术后并发症。,用物准备,用物准备,除了以上用物，还需要：导丝，如果无牙垫，可用5 mL注射器去掉乳头部分代替; ，无菌手套，胶布一卷，一次性吸痰管和生理盐水(吸痰用)。,正确的插管体位,气管插管,气管插管前的准备,体位准备取下床头板，病人取仰卧位，头部尽量靠近床头，如有活动义齿应取
2、下，检查牙齿有无松动，注意保护，清除口鼻腔、咽喉部分泌物。将病人头向后仰，使口、咽、喉三轴线尽量重叠，插管径路接近为一条直线，如喉头暴露仍 不好，可在病人肩背部或颈部垫一小 枕，使头尽量后仰。疑存在颈髓损伤 病人，需两人配合，1人插管，1人保 持续的线性牵引。,根据病人的具体情况选择型号适宜的喉镜及气管导管,认真检查喉镜及灯泡的亮度和导管气囊有无漏气。插入导管芯备用，长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5 cm为宜，严禁导管芯的前端露出气管导管的斜口端，否则可引起咽喉、气管损伤，并利用管芯将导管前端保持一定的弯度，有利于导管进入声门 。,气管插管过程中的医护配合,医生插管时，护士立即将准备好
3、的吸痰管与吸引器连接好，传递给医生，及时吸出咽喉部的痰液、分泌物、血液等，保持呼吸道通畅，便于插管的顺利进行。如遇到比较胖、脖子粗、短，声门不易显露的病人，护士可以用手指按压病人的喉结节以帮助声门显露。,气管插管过程中的医护配合,待喉镜暴露声门时，护士传递带导丝的气管导管，医生用右手将气管导管前端对准声门，轻柔地随导管沿弧形弯度经声门插入气管内，过声门1 cm后，护士协助将导丝拔出，否则易造成气管损伤。医生将导管继续旋转深入气管，成人3 cm4 cm，小儿2 cm为宜，过浅易致导管滑出，过深则易插入一侧支气管。,气管插管过程中的医护配合,导管插入气管后，若气管内有分泌物时，护士再次配合医生吸出
4、。医生将耳靠近导管外端，感觉有无气体进出;若病人呼吸已停止，护士应用简易呼吸器连接气管导管挤压给氧，观察双侧胸廓起伏情况，并用听诊器听双肺呼吸音，注意是否对称。如果呼吸音不对称时，可能为导管插入过深， 进入一侧支气管所致。应及时将导管稍后退， 直至双侧呼吸音对称，可避免肺不张等并发 症的发生。,气管插管过程中的医护配合,确定导管插入气管后，医生用手固定气管导管及牙垫，护士用备好的长胶布妥善固定导管及牙垫，并用注射器向导管气囊内注入空气。注气量不宜过大，以气囊恰好封闭气道不漏气为准，以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入气管。观察记录气管导管距门齿处的刻度，将病人头部放平，取合适体位，以减轻插
5、管对咽后壁的压迫。气管插管成功后接呼吸球囊或呼吸机行人工 机械通气，根据病情需要调节呼吸机参数， 对心跳停止者行胸外按压或电除颤并给予药 物治疗。,机械损伤：牙齿折损、脱落，口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。迷走神经反射引起：心动徐缓、心跳停止。浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。与插管导管有关的合并症： （1）气道阻塞。 （2）气囊过度充气，使插管前端压向气管壁。 （3）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎。,气管插管并发症,人工气道的管理-位置管理,气管插管位置管理主导管的尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM经口22+2或22-2CM经鼻27+2或27-2CM儿童双唇12CM
6、+年龄/2或12CM-年龄/2过长时可适当减掉,人工气道管理-位置管理,证实导管在正确的位置用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音手法充气能顺利抬起胸廓气管插管内有冷凝湿化气X片检查,人工气道管理-位置管理,气管导管的固定胶布固定线绳固定法弹力固定带固定支架固定专用胶布固定加寸带固定法,人工气道管理-位置管理,每班记录插管深度并做好交班正确固定插管位置证实导管在正确的位置给患者翻身时，防止脱出气管导管做好心理护理及健康宣教适当的上肢约束或用镇静剂，防止脱出,人工气道管理-气囊的管理,气囊的作用封闭气道，防止机械通气漏气防止口咽分泌物、胃内容物误吸固定气囊的分类低容高压型气囊：注气后呈球形，与气管壁接触
7、面积小 高容低压型气囊：充气后呈椭圆型,机械通气临床应用指南,建议： 维持高容低压气囊压力在25-30cm水柱之间，高容低压气囊不需要间断放气。 中华医学会重症医学分会（2006）主要依据：气囊放气后1h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气容易使护士忽视气囊容积和压力的调整，气囊放气导致肺泡通气不足，危重患者往往不能耐受。,机械通气临床应用指南,建议： 有人工气道的患者，应常规进行气囊压监测。定时检测气囊压力每天2-3次 中华医学会重症医学分会（2006）,检测气囊压力方法,手捏气囊感觉法定量充气法最小闭合容量最小漏气技术气囊压力表检测法,检测气囊压力方法,手捏气囊感觉法判断者根据
8、临床经验，用手捏压气囊的压力感觉，“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜，此方法的判断标准，不同个体的感觉存在很大差异，无法准确判断气囊压力。,检测气囊压力方法,定量充气法充气一般5-10ml，因病人个体及气管导管型号不同，气囊充气量不同，也不能精确判断气囊压力的大小。,检测气囊压力方法,使用气囊压力表测量气囊内压，没有条件者，临床上常使用最小闭合容量和最小漏气技术。最小漏气技术-吸气时允许少量气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处，听其漏气声，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止，然后从0.1ml开始抽出气体，直到听到漏气声为止。,检测气囊压力方法,最小闭合容量技术-吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置
9、于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到吸气时，听不到漏气声为止。一般充气不超过8-10ml。,人工气道气囊管理,气囊测压表：测压及充气、放气,没有研究证实此方法（CPM）比MOV或MLT更好， CPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺顺应性、气道压和胸腔内压力的影响,什么时候放气囊？,气囊放气主要用于：当气道峰值压力明显增高或降低时，为避免气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气清除气囊上滞留物,心脏电复律,概 念,指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成
10、心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。,概 念,电复律有两种方式，即同步和非同步电击，人们习惯将其分别称为电复律和电除颤。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电除颤。电除颤属于电复律，是一种特殊的类型，有其特定的使用指征。除颤仪作为一种重要的急救设备，已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自动化。在突发事件的抢救过程中，具有不可替代的作用。,除 颤 仪,电复律的种类,交流和直流电除颤体外与体内电除颤同步电复律与非同步电除颤经食管内低能量电复律经静脉电极导管心脏内的电复律植入式心脏复律除颤器,交流和直流电除颤,20世纪60年代曾应用交流电除颤
11、，但交流电放电时电流量大、放电时间长达20ms，不宜避开心室易损期，诱发室颤的概率大大增加，心肌损伤也比较严重。 直流电除颤的电流脉冲宽度都控制在2.56.0ms之内，除颤时所产生的心肌损伤比直流电复律轻，放电量易于控制，且较为安全又利于同步。,同步电复律,原理 通过R波触发脉冲电流正好落在R波的下降支，有效防止电刺激落在心动周期的易损期上（ T波前支靠近顶峰前2030ms ）可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。,非同步电除颤,原理 由于心室肌各部位所处的激动位相不一致，一部分心肌处于不应期，而另一部分心肌区已经复极，对整个心肌而言已经没有时相上的实质性区别，在心电
12、活动的任何时相施放高能电脉冲，不用担心落在不复存在的心室易损期。各部位心肌激动位相的不一致，心电活动已经不存在足够的振幅，没有明确的QRS波，无法利用R波作为同步触发点产生放电。,体内和体外电复律,体内电复律和电除颤常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者，一个电极板置于右室面，另一个电极板置于心尖部。所需能量较小，一般为2030J，一般不超过70J。 在非手术情况下，大多采用经胸壁体外复律、除颤，目前临床使用的除颤器大都属于这一类型。,适 应 证,电复律和电除颤的适应证主要包括两大类：各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常；各种持续时间较长的快速性心律失常。总的原则是，对于任何快速型的心律失常，如
13、果导致血流动力学障碍，药物治疗无效者，均应考虑电复律和电除颤。,适 应 证,同步直流电复律的适应证是房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常，经电复律后可恢复窦性心律。非同步直流电除颤的适应证是心室颤动和无脉性室速。无脉性室速时患者出现无脉搏、意识丧失、低血压等情况,应立即行非同步直流电除颤。心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，可立即行非同步直流电除颤，又称盲目电除颤。,影响除颤效果的因素,除颤波形 电击能量 除颤时机选择 电极板放置的位置 经胸阻抗,除 颤 波 形,早期的电击除颤，使用的是单相波。这种流向波形的电流在除颤时，需要较大的能量（一般均需设置200360J）才能终
14、止心室颤动。但是，当电流能量愈大时对心肌产生的损害亦愈严重。,除 颤 波 形,双相波形的电流脉冲方向有正反两个方向，第一次电流由一个电极传到另一个电极，经过瞬间停顿后在放电剩余的几毫秒内又很快由第二个电极反方向流向第一个电极。经过研究比较，运用双相波形进行除颤时，在同样能量设定条件下，双相波发放电击提供的疗效更高。而且除颤脉冲期间，进入患者体内的电流强度被精确地保持着，受到患者胸壁电阻抗的影响也较小，明显降低除颤对心肌的损伤。,双相波电流,电击能量,电击除颤能否成功关键因素是电流，选择能量只是产生电流的手段，也不等同于通过心脏的电流量。除颤电流的两大要素包括：电流均值，这是电击除颤电流的有效成
15、分；电流峰值，是除颤电流造成心肌损伤的主要成分。因此要提高电流均值，降低电流峰值作为目标。,电击能量,双相波电击除颤，成人首次电击能量根据波形不同而有所差异。对于心室颤动的患者，使用双相方波电量150200J就可以终止心室颤动。如果使用者对除颤器不熟悉而不能确知其除颤电流波形及其特定能量，则建议使用默认能量200J除颤。,电击能量,单相波电除颤 心室颤动者单相波电除颤成人首次电击能量为360J。其它快速型心律失常选择电击能量的高低主要根据心律失常的类型和病情 。,体外电复律能量选择单向波,除颤时机选择,室颤患者能否生存，取决于从室颤发生到进行除颤的时间，最重要的绝对因素是快速早期除颤。除颤成功
16、的可能性随着时间的流逝而降低,除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%10%。,电极板放置的位置,决定电除颤效果好坏的一个重要因素是电极板安放的位置。其基本要求和最高目标是保证两个电极板之间能有最大电流通过，并且使患者的心脏正好位于电流的流经之路中，勿使电流错过心脏，最终能实现通过心肌电流最大化的合适位置 。,电极板放置的位置,电极板安放位置有两种：一是胸前左右法，一个电极板置于右锁骨下方、胸骨右缘第2肋间处（心底部）；另一个电极板置于左乳头下方心尖处，电极板中心在左腋中线。二是胸部前后法，正极电极板放于心尖区，负极电极板放于左肩胛下与心脏同高处。,经 胸 阻 抗,电击除颤的成功原理，主要是依靠充分
17、强度的电流穿透心脏来实现的。能够穿透心脏的电流大小，由选择的电击能量与经胸阻抗来决定的。经胸阻抗实际上是患者对通过自身电流的阻力，成人平均7080 。,电击除颤注意事项,积极纠正低氧血症、酸碱失衡。特别是酸中毒、电解质紊乱及低体温等均会使除颤难以成功。除颤前心电图形显示心室颤动为细颤，应将其转变为对电击反应性较高的粗颤再进行除颤。包括充分供氧、有效地胸外按压与人工呼吸、静脉注射肾上腺素等。,电击除颤注意事项,经多次电击除颤均无明显效果的顽固性室颤，在纠正、处理不利因素外，还可以静脉注射胺碘酮后再电击，以提高除颤成功率。两块电极板之间的距离不应10cm。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有
18、空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布， 紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精， 否则可引起皮肤灼伤。,电击除颤注意事项,消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。 两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。,电除颤操作流程,（1）准备：检查除颤器性能良好，备导电膏或湿盐水纱布。（）判断非同步电复律指征：室颤、室扑、室数、室速。将病人去枕平卧于硬板床上，松解衣扣和腰带。给予纯氧通气和胸外心脏按压。（3）选择电极板，电极板上涂匀导电膏或将
19、湿盐水纱布置于除颤部位。（4）选择电量，成人200300，小儿2J/kg，充电。,电除颤操作流程,（5） 把两个电极板分别用力压在胸骨右缘第二肋间与心尖部（左腋前线内第5肋间)。（6） 确保周围人员与病人绝缘时按钮放电 。（7） 放电后观察心电图情况。（8） 若未复跳，继续胸外心脏按压，间隔12min 后可再予电击。,电复律的并发症,心律失常 低血压栓塞 其他：如皮肤烧伤、麻醉意外；,心律失常,缓慢性心律失常：最常见的是窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞。多与直流电剌激副交感神经，转复前应用抗心律失常药、潜在的窦房结功能障碍或房室传导障碍等有关。轻症可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾
20、上腺素，以提高心率。过速性心律失常：各种早搏几分钟消失，不需处理，也可能发生室速、室颤，可再行电击复律,低血压 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复，若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。栓塞 血栓脱落引起栓塞。心肌损伤 高能量电击可引起心肌损伤，可出现STT波改变，心肌梗死等。,心电监护,心电监护,心电监护是指利用心电监测仪器对病人的心电活动进行长时间和(或)远距离监测，通过计算机分析处理后将结果显示于显示器上或打印出心电图波形及数据，为临床诊断治疗疾病提供帮助的一种方法。,心电监护的意义,1.持续显示心电活动2.持续监测心率3.及时诊断心律失常，特别是致
21、命性心律失常4.持续观察心电图的动态变化，特别是S-T段、T 波、u波，诊断心肌损害与缺血及电解质紊乱5.监测药物的治疗效果6.判断起搏器功能,电极安放及导联选择,1. 标准三导联 I、II、III2. 标准五导联 I、II、III、aVR、aVF、aVL、V、 MCL(modified chest lead)3. 改良12导联,P、QRS、T 、 ST-T和U分别表示心电图中的波和波群 P波：心电图上的第一个波，代表左右心房除极的电位变化。心脏激动的起源为窦房结，最先传导至心房，所以在心电图中首先出现的是P波QRS波：心电图上的第二个波，代表左右心室除极电位变化。QRS波群可由一个或多个成份
22、组成T波：心电图上的第三个波，代表心室复极。U波：有时在T波出现后可出现的一个波，代表浦氏纤维复极ST段：从QRS波群终点到T波开始的一段，代表心室除极完毕 到复极开始之前的时间,心电图监测要点,心率是多少?心律是否规则？有无P波，每一P波后是否有QRS波？P-R间期是多少？Q-T间期、QRS波是否正常？室性？室上性？ST段和T波是否有改变？对血流动力学是否有影响？,期前收缩,又称期外收缩、期前收缩，简称早搏。起源于异位节律点，在上一级冲动尚未传到之前提前发放的冲动，常因干扰下一周期的正常心律而出现代偿间歇。按起源部位不同可分为房性、房室交界性及室性，以室性最常见。,室性期前收缩1、提前出现的
23、QRS波群，形态异常；其前无相关P波，T波与QRS波群主波方向相反；时限0.12s；完全性代偿间歇： 室早前后两个窦性心搏间隔时间等于正常窦性心律周期的两倍。,房性期前收缩提早出现的P波，形态与窦P不同；P-R0.12s，QRS多正常；不完全性代偿间歇： 房早侵入窦房结，使其节律重排，致早搏前后两窦性心搏间隔短于正常周期的两倍。,心房颤动,大多数心房颤动发生于器质性心脏病，尤以风湿性心脏病二尖瓣狭窄多见。(1)P波消失，代之于大小不等，快慢不均，形态不一的心 房颤动波(f波)，在、aVF和V1导联比较明显， 频率为350600次分。(2)QRS波群时间和形态一般正常，但出现室内差异性传 导，或
24、伴室性期前收缩， QRS波可宽大畸形。,心室扑动与颤动,多见于严重的心肺功能障碍、电解质紊乱、药物中毒、器质性心脏病晚期、心律失常诱发的电活动紊乱。其心电图表现为心电图的基本图形及等电位线消失，扑动表现为QRS-T波被波形一致且宽大整齐的大正弦波所替代，频率约200250次分。颤动表现为QRS-T波被形态、振幅、时限均不规则的颤动波替代，频率为180500次分。,房室传导阻滞,心电监护中常见的干扰及伪差,呼吸功能,1.频率及波形：监测心电图的电极，亦用来反映胸部的起伏，因而产生一个连续性的波型于监护仪上。2.脉搏血氧饱和度,脉搏血氧饱和度SPO2,pO2 是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血
25、红蛋白的百分比脉搏血氧定量法：依据光被动脉血红蛋白吸收量的变化得到动脉波算出SpO2及脉率健康成年人SpO2正常范围是95%-100%,如何正确应用SpO2监测,选择合适的传感器至关重要！不要将SpO2传感器放在缚有血压袖带或动、静脉置管的肢体上。应至少每2小时检查一次末梢循环和至少每4小时变换一次传感器放置位置。临床上所能接受的SpO2的精确度为SaO2 3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。必须杜绝 只看数值 不看波形,SpO2测量影响因素,肢体温度过低 末梢循环不良周围光线过强 指甲油和人造指甲贫血 染色剂灌注不良 休克低温 运动干扰,监护过程中应注意：,根据病人不同病情设置不同的报警范围重视监护仪上的声光报警方式监护数值要与波形相结合正确区分各种伪报警监护仪不是万能的，需结合护士的主观判断,
