1、脊髓损伤及其定位,烟台市烟台山医院康复科,脊髓,脊髓呈微扁圆柱体，位于椎管内，为脑干向下延伸部分。脊髓由含有神经细胞的灰质和含上下行传导束的白质组成。脊髓发出31对脊神经分布到四肢和躯干；同时也是神经系统的初级反射中枢。正常的脊髓活动是在大脑的控制下完成的。,（一）外部结构：脊髓是中枢神经系统组成部分之一，全长4245cm，上端于枕骨大孔处与延髓相接，下端至第一腰椎下缘，占据椎管的2/3。脊髓自上而下发出31对脊神经，与此相对应也分为31个节段，及8个颈节（C1-C8）,12个胸节（T1-T12），五个腰节（L1-L5），五个骶节（S1-S5）和一个尾结（Co）。每个节段有两对神经根-前根和后
2、根，在发育过程中，脊髓的生长较脊柱生长慢，因此到成人时，脊髓比脊柱短，其下端位置比相应脊椎高。,脊髓与相应椎骨的对应关系是： 上部颈节（C1-C4）大致与同序数椎骨的椎体相对应； 下部颈节（C5-C8）和上部胸节（T1-T4）与同序数椎骨的上一椎体相对应； 中部胸节（T5-T8）约与同序数椎骨上方第二节椎体相对应； 下部胸节（T9-T12）约与同序数椎骨上方第三节椎体相对应。 全部腰节（L1-L5）约平对第1012胸椎椎体的范围内。 骶节和尾节（S1-S5、Co）约平对第12胸椎和第1腰椎椎体的范围内。 脊髓全长粗细不等，有两个膨大，颈膨大（C5-T2），发出支配上肢的神经根。腰膨大（L1-S
3、2）发出支配下肢的神经根。,二、脊髓内部结构脊髓由白质和灰质组成。灰质呈灰红色，主要由神经细胞核团和部分胶质细胞组成，横切面上成蝴蝶形或“H”形居于脊髓中央，其中心有中央管；白质主要由上下行传导束及大量的胶质细胞组成，包绕在灰质的外周。1、脊髓的灰质 可分为前部的前角和后部的后角及C8-L2和S24的侧角。此外还包括中央管前后的灰质前联合和灰质后联合，他们合称中央灰质。灰质内含有各种不同大小、形态和功能的神经细胞，是脊髓发出和接受冲动的关键结构。前角主要参与躯干和四肢的运动支配；后角参与感觉信息的中转。,2、脊髓的白质 分为前索、侧索、后索三部。白质主要由上行（感觉）、下行（运动）传导束及大量
4、的胶质细胞组成，上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑，下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。 （1）上行纤维束：又称感觉传导束，将躯干和四肢的痛温觉、精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢进行加工和整合。主要有： 1薄束和楔束； 2脊髓小脑束； 3脊髓丘脑束；,（2）下行纤维束：又称运动传导束，将大脑皮质运动区、红核、前庭核、脑干网状结构及上丘的冲动传至脊髓前角或侧角，进而支配躯干肌和四肢肌，参与椎体束和锥体外系的形成，与肌肉的随意运动、姿势和平衡有关。主要有：1 皮质脊髓束：支配躯干和肢体的运动；2 红核脊髓束：支配屈肌的运动神经元，协调肢体运动；3 前庭脊髓束：主要兴奋躯干和四肢的伸肌
5、，以调节身体平衡；,4 网状脊髓束；躯干和肢体近端肌肉运动的控制；5 顶盖脊髓束：头颈反射及视听反射的结构基础；6 内侧纵束：眼震和头眼反射的结构基础。,（三） 脊髓反射,许多肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢均在脊髓，脊髓对骨骼肌、腺体和内脏的传入的刺激进行分析，通过联合神经元完成节段间与高级中枢的联系，支配骨骼肌、腺体的反射性活动。主要的脊髓反射有两种： 1 牵张反射 骨骼肌被牵引时，引起肌肉收缩和肌张力增高。当突然牵伸骨骼肌时引起被牵伸的骨骼肌快速收缩，如膝反射和各种腱反射。骨骼肌持续被牵伸，出现肌张力增高，以维持身体的姿势即姿势反射。这两种反射弧径路大致相同。这种反射不仅有赖于完整的脊髓反
6、射弧，还要受皮质脊髓束的抑制。如果皮质脊髓束的抑制作用被阻断，就会出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射，这是椎体束损害的主要征象。 2 屈曲反射 当肢体受到伤害性刺激时，屈肌快速收缩，以逃避这种刺激，为一种防御反射。当屈肌活动时，牵张反射便被抑制，伸肌的肌张力降低。,（四） 脊髓的功能,脊髓的功能主要表现在两方面：其一为上、下行传导通路的中继站，其二为反射中枢。脊髓中大量的神经细胞是各种感觉及运动的中转站，上、下行传导束在各种感觉及运动冲动的传导中起重要作用。此外，脊髓的独特功能即脊髓反射，分为躯体反射和内脏反射，前者指骨骼肌的反射活动，如牵张反射、屈曲反射和浅反射等，后者指一些躯体内脏反射、
7、内脏内脏反射和内脏躯体反射，如竖毛反射、膀胱排尿反射和直肠排便反射等。,病损表现及定位诊断,脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常及自主神经功能障碍，前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助。（一）不完全性脊髓损害 1 前角损害 呈节段性下运动神经元性瘫痪，表现为病变前角支配的肌肉萎缩，腱反射消失，无感觉障碍和病理反射，常伴有肌束震颤，肌电图上出现巨大综合电位。常见进行性脊肌萎缩，脊髓灰质炎等。 2 后角损害 病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉消失、触觉保留的分离性感觉障碍，常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病。 3 中央管附近的损害 由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处交叉，该处病变产
8、生双侧对称的分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留，常见于脊髓空洞症，脊髓中央管积水或出血等疾病。 4 侧角损害 C8L2侧角是脊髓交感神经中枢，受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等，C8T1病变时产生Horner征（眼裂缩小、眼球轻微内陷、瞳孔缩小或伴同侧面目少汗或无汗）。S24侧角为副交感中枢损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。,5 前索损害 脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下触觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏。 6 后索损害 薄束、楔束损害时出现震动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤书写的字和几何图
9、形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。 7 侧索损害 脊髓侧索损害导致对侧肢体病变水平以下上运动神经元性瘫痪和痛温觉障碍。 8 脊髓束性损害 以选择性侵犯脊髓内个别传导束为特点，薄束、楔束损害可见深感觉障碍，锥体束损害可见中枢性瘫痪，脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调。 9 脊髓半侧损害 引起脊髓半切综合症，主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升23个节段后再经白质前联合交叉至对侧组成脊髓丘脑束，故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低。,脊髓损伤ASIA评分表,脊髓损伤的神经
10、系统查体,1、感觉检查：浅感觉、深感觉2、运动检查：主动运动（肌力）、被动运动（肌张力）3、神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射4、肛门指诊：以区分全瘫和不全瘫,1、感觉检查：检查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧T2 腋窝顶部 T3 第 3 肋间3T4 第 4 肋间(乳线) T5 第 5 肋间(在 T4 - T6 的中点)T6 第 6 肋间(剑突水平) T7 第 7 肋间(在 T6 - T8 的中点)T8 第 8 肋间(在 T6 -
11、 T10的中点) T9 第 9 肋间(在 T8 - T10的中点)T10 第 10 肋间(脐) T11 第 11 肋间(在 T10 - T12的中点)T12 腹股沟韧带中点 L11 T12与L2 之间的 1/ 2 处L2 大腿前中部 L3 股骨内髁L4 内踝 L5 第 3 跖趾关节足背侧S1 足跟外侧 S2 腘窝中点S3 坐骨结节 S4 - 5肛门周围(作为 1 个平面),每个关键点要检查2种感觉：轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）。每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照，按3个等级评分。0 = 感觉缺失1 = 感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏）2 = 正常或完整（与面颊部感
12、觉类似）NT = 无法检查,身体两侧轻触觉和针刺觉(锐/钝区分)总分各为56分,身体一侧感觉总分为112分。,2、运动检查：选10对关键肌作为肌节，检查其肌力，确定运动平面。对于临床无法测定的肌节，假定运动平面与感觉平面相同。C5 屈肘肌(肱二头肌、 肱肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)L2 屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背屈肌(胫前肌)L5 长伸趾肌(拇长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌),肌力分级标准,0 = 完全瘫痪1 = 可触及或可见肌收缩2 = 主动活动，去重力状态下全关节范围（
13、ROM）的活动3 = 主动活动，对抗重力和肌肉特定体位的中等阻力情况下全关节范围的活动4 = 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5 = （正常）主动活动，对抗重力和肌肉特殊体位的最大阻力情况下全关节范围的活动,运动损伤平面,最低的正常运动平面身体两侧可以不同肌力为3级的关键肌确定为运动平面该平面以上的关键肌肌力必须4-5级例如：C5（屈肘）4级 ；C6（伸腕）3级；C7（伸肘）1级；C8（中指屈）4级那么运动平面：C6,3、神经反射检查：腱反射不对称是N损害的重要定位体征 浅反射腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射 深反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反 射、球海绵体反射、膝腱反射、跟
14、腱反射 病理反射Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、 Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髌阵 挛、踝阵挛、总体反射4、肛门指诊：检查肛门外括约肌的感觉及肌力以区分全瘫和不全瘫,神经损伤平面（NLI）：,NLI是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能正常（完整）。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定四个不同的节段，即R（右）-感觉、L（左）-感觉、R-运动、L-运动。而单个NLI为这些平面中的最高者。,医生：1、能发现问题；2、能解决问题；3、不产生新的问题。,需要知识的积累！,吃饭喽、谢谢！,
