1、2015 年青岛市小微企业技术改造项目资金申请表 企业基本情况 企业名称 注册地址 组织机构代码 注册年月 企业类型 选填 “内资 /外资 ”，外资请注明外资比例 行业类别 选填家电电子 /石化化工 /汽车机车 /船舶海洋工程 /纺织服装 /食品饮料 /机械钢铁 /新一代信息技术 /高端装备制造 /新材料 /新能源 /生物医药 /节能环保 法定代表人 企业简介 主要产品名称 是否列入培育或认定的“专精特新”产品（技术）名单 技术产业化和专利技术情况 上年度经营情况 主营收入 资产总额 利润总额 资产负债率 (%) 上缴税金 从业人数 联 系 人 所在部门 办公电话 传 真 移动电话 电子邮箱
2、项目基本情况 项目名称 建设地点 计划投资总额 项目起止年月 XX 年 -XX 月至 XX 年 -XX月 项目建设内容 包括项目总体概述，重点是购买设备的目的及主要设备名称、先进程度和价值等情况（ 100-200字）。 生产产品及形成生产能力情况 技术来源及技术水平情况 技术来源选填 -国内技术 /引进技术 /企业自主知识产权”；技术水平选填“国际领先 /国际先进 /国内领先 /国内先进 投资构成 固定资产投资 铺底流动资金 其中：设备投资 资金来源 项目形象进度（ %） 根据“已完成设备投资 /计划设备总投资”计算 已完成的建设内 容 建成后预计效果 新增产值 新增利润 项目审批建设情况 核准或备案文号 投资额 500 万元以上 的 项目 环评审批文号 涉及环评的项目 区（市）中小企业主管部门审核意见（盖章） 年 月 日 区（市） 财政部 门审核意见（盖章） 年 月 日
