上海交通大学医疗费报销申请表所在学院： 姓名： 性别：男、女 年龄：学号： 本人电话： 学院联系人电话就诊医院名称、地址： 就诊医院性质：医保定点/非医保定点 就诊科室 就诊日期 就诊费用总额：本人因以下情况，按我校学生健康管理及医疗保障细则中的相关规定，特向学校主管部门申请门诊医疗费报销:1. 因病情需要，在本市学校非定点转诊医院就诊。2. 未按正常转诊手续在定点医院就诊者。3. 学校假期，在外省市家庭住址所在地医疗保险定点医院的急诊医疗。4. 因病休学期间，外省市学生在住址所在地医疗保险定点医院的普通门急诊。5. 按学校规定的外省市教育实习、课题研究、社会调查等，在当地医疗保险定点医院发生的门急诊医疗。6. 其他：本人签名日期： 年 月 日学院主管领导批复意见：签名：盖章（学院章）校医院医疗费报销处审核意见：签名：盖章：校医院主管领导批复意见：签名：盖章：为方便学生报销，减少繁琐流程，经学院批复后，由本人持学院主管领导批复、盖章后的纸质书写申请表，校园卡、就诊病史、费用票据来校医院医疗费报销处办理报销事宜。 校 医 院
