上海同仁医院进修申请表.DOC

上海市同仁医院进修申请表进修类别 （临床/ 医技） 进修科目 姓 名 选送单位 医院级别 进修时长 进修开始时间 单位地址 邮政编码 填表日期 上 海 市 同 仁 医 院 制姓 名 性别 年龄 政治面貌证件名称 证件号最高学历 最高学历毕业学校职称 最高学历毕业日期参加工作时间 从事本专业年限职务 目前所在科室执业类别 执业范围医师执业证书编码 发证日期医师资格证书编码 发证日期大型仪器上岗证编码联系电话 电子邮箱起 止 年 月 学 校 名 称主要学历起 止 年 月 工作单位名称 职 务职 称工 作经历政治表现业务水平外语及计算机水平对本次进修的目的、科目、内容、重点等的希望与要求（供接收单位参考）选送单位意见（盖章） 年 月 日上级主管部门意见 （盖章） 年 月 日接收单位意见（盖章） 年 月 日