1、缺血性脑卒中早期治疗 及预防的一些问题,中山大学附属第一医院神经科 苏镇培,成人缺血性脑卒中早期治疗指南,美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA) Stroke 2007, 38: 1655-1711,一、院前处理及现场治疗,现场即开始卒中治疗;以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。,二、卒中中心的建立和认证,一级建议:创建以社区为基础、可提供急诊处理的初级卒中中心(PSC),并与综合性卒中中心(CSC)保持密切联系;建议成立CSC;由院外组织对卒中中心进行资质认证;对疑似卒中患者,EMS有责任避开无救治能力的医院,将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位。,三、急
2、性缺血性卒中急诊评估和诊断,一级建议:力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立综合性卒中小组;推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS);仅进行有限的血液学、凝血和生化检查,心电图检查;,NIH卒中评分,TACIPACILACIPOCI,改良NIH评分OCSP分型表（王新、苏镇培）,注解： 第3项：能确切查到视野缺损为1，不能查者为0；第7、8项：肌力0-2级为完全瘫，3-4级为不全瘫；B组中因昏迷不能查者，5、6项记1分，7、8、9项记2分,卒中快速OCSP分型法,皮层症状长束症状TACI（1项）（3部位）PACI（1项）（2或1部位）LACI（0）（纯3或2部位）PO
3、CI（0或1项）（交叉体征）,四、早期诊断:脑及血管影像,一级建议:在任何特殊治疗前行脑部影像学检查;建议对多数患者行CT检查;二级建议:无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予rtPA溶栓治疗;动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测三级建议: 不能影像学检查而延误卒中的急诊治疗;,五、整体支持治疗和急性并发症的处理,一级建议:对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气;缺氧者应吸氧;发热者应明确发热原因并给予降温治疗;至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心律失
4、常,以便及时干预;,卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势;对适合rtPA溶栓患者, 应使血压控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。目前一致认为,血管再通治疗(包括动脉内溶栓)后应遵循以前的指南对血压进行管理;对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗;低血压者应积极寻找病因,可给予生理盐水纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量;低血糖时应纠正至正常水平, 同时避免血糖水平
5、过高。,六、静脉内溶栓,一级建议:对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg;除出血并发症外,医师应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。三级建议:不建议静脉内给予链激酶进行溶栓;不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。,尿激酶静脉溶栓实施程序,时间窗 6小时内CT 确定适应症，登记症状、体征。建立输液管道 抽血作有关化验尿激酶 100150万单位加入100-200ml生理盐水中，30分钟内滴完。观察30分钟内变化。,七、动脉内溶栓,一级建议:大脑中动脉闭塞140mmHg，舒张压
6、80mmHg,或脉压常大于65mmHg。(3)现代脑影像技术依据： 经颅多谱勒超声(TCD) 普遍血流速度减慢，搏动指数增大。 CT、MRI显示白质疏松或多发性腔隙灶。 基于这三项临床信息可推断该患者多年高血压已引起广泛脑动脉硬化和慢性脑缺血，此时较高的收缩压是维持其脑灌流必不可缺的。降血压不能过低，必要时停用降压药。维持平均动脉压在脑自动调节下限以上，是有效预防腔隙性梗死复发的前提。,积极降压型: 如果年龄60岁以下，高血压病史较短，血压常达160/95mmHg以上，CT、MRI显示没有白质疏松，有单个腔隙灶，或梯度回波T2加权MRI显示有微出血或有过高血压性脑出血或腔隙性梗死者，则应较积极
7、控制血压，在重视预防脑出血同时预防腔隙性梗死。患者如同时有高血压心肾合并症或糖尿病，或随年龄增大，则要综合考虑随时调整降压方案。降压以不能妨碍心脑肾等重要器官的血流供应为原则：降压过程应定时监测重要器官的血流供应状况。,缺血性白质疏松(脑病),缺血性白质脑病,后循环缺血与椎基动脉供血不足中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.中华内科杂志，2006,45:786-787.,后循环缺血（posterior circulation ischemia）有无国际专家共识?,中国后循环缺血的专家共识称：“国际上已用后循环缺血概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI。” “后循环缺
8、血的定义：是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。”。,医学主题词表（MeSH，2007）,权威的美国国立医学图书馆最新版的医学主题词表（MeSH，2007），主题词是椎基底动脉供血不足（Vertebrobasilar insufficiency），同义词是椎基底动脉缺血（Vertebrobasilar Ischemia），即后循环缺血。,美国联机医学文献分析和检索系统,美国联机医学文献分析和检索系统增强网(MedlinePlus ),名称是椎基底循环疾病(Vertebrobasilar circulator
9、y disorders)，同义词是椎基底动脉供血不足（Vertebrobasilar insufficiency）和后循环缺血（Posterior circulation ischemia）。,eMedicine,号称世界医学图书馆的eMedicine中一篇2006年5月更新的主题文章说得更清楚：“椎基底动脉短暂性脑缺血发作（TIAs）也常称为椎基底动脉供血不足vertebrobasilar insufficiency (VBI),ICD10与美国脑血管疾病分类,国际疾病分类ICD10虽然没有VBI, 而是用G45.TIA项下的G45.0 Vertebrobasilar artery synd
10、rome(椎基动脉综合征)代替。美国脑血管疾病分类代替的是椎基底动脉系统TIA（vertebrobasilar system TIAs）。,后循环缺血的真实概念,后循环缺血=VBI=后循环TIA综合征=椎基底动脉系统TIA，这样“后循环缺血”就只包括后循环TIA，而不包括脑梗死。从“后循环缺血”的另一组同义词：椎基底循环疾病=椎基底动脉疾病=椎基动脉综合征来看，它是“短暂或持久的后循环缺血性事件”的总称，它既包括后循环TIA和脑梗死，也包括其他持久的后循环缺血性事件。,国际上并无后循环缺血的专家共识或指南,如“后循环缺血”和VBI及后循环TIA是同义词，就无必要搞后循环缺血的专家共识，因为国际
11、上对后循环TIA早有严格、统一的定义，对其发病机制和危险因素、临床表现和诊断、预防、治疗及预后都有基本共同的认识。如说它是“短暂或持久的后循环缺血性事件”的总称，就无法也不必要进行精确的定义。我想这是至今国际上并无后循环缺血的专家共识或指南的根本原因。,“VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范”的原因,“共识”指出：“将头晕/眩晕归咎于VBI;将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因;更有将VBI的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。”上述情况目前确实存在。但其根本原因就是没有真正弄清楚什么是VBI。没有理解VBI其实就是椎基动脉系统TIA或椎基动脉缺血综合征。更关键是否有充分临床、影像的证据证实头晕/眩晕等临床表现确由椎基动脉病变引起。,
