1、甲状腺疾病的防治,南京市中西医结合医院内分泌科 张永文,甲状腺疾病的防治,一、甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。 甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,一、甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两
2、侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。 甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。 甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，汇入颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦汇入颈内静脉；下干数目较多，在气管前汇入无名静脉。,甲状腺形态,甲状腺形态,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（7
3、0%）,甲状腺解剖,分部：1峡部 2-4气管软骨 2侧叶 上极平气管软骨， 下极平5-6气管软骨环 血管及神经：,甲状腺下动脉,3静脉,甲状腺中静脉,2神经,甲状腺上静脉,甲状腺下静脉,喉上神经,喉返神经,2动脉,甲状腺上动脉,2被膜,中国人的甲状腺形态,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两侧。上极平甲状软骨中点。下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g 。 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。,甲状腺病理,甲状腺功能,甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1.加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2.促进
4、人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。,下丘脑,甲状腺,垂体前叶,甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿,甲状腺功能亢进,甲状腺功能减退,甲状腺结节,甲状腺炎,甲状腺疾病的主要病因1、甲状腺自身免疫 多种自身抗体对甲状腺细胞有直接的破坏作用。2、缺碘 3、多碘 过量碘摄入导致甲状腺过氧化物酶的功能基因占用过多，从而影响酪氨酸碘化，碘的的机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大。4、怀孕5、情志不畅 反复精神刺激。6、遗传 本病与遗传基因密切相关。7、其他因素 性别、药物及吸烟等因素。,甲状腺疾病的防治,甲状腺疾病属于中医学“瘿病”范畴，是由于情志
5、内伤，饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。 早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的庄子德充符即有“瘿”的病名。而吕氏春秋 尽数篇所说的“轻水所，多秃与瘿人”，不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。 三国志 魏书引魏略谓：贾逵“发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之”，而曹操劝告贾逵：“吾闻十人割瘿九人死，这个历史故事说明，在公元三世纪前，已经有进行手术治疗瘿病的探索。,甲状腺疾病的防治,中医病因病机 瘿病的病因主要是情志内伤和饮食失宜及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。1、情志内伤 由于长期
6、忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，肝气失于失达，津液的正常循行及输布，均有赖于气的统率。气机郁滞，则津液易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。其消长与情志有关。痰气凝滞日久，使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。正如诸病源候论瘿候说：“瘿者由忧恚气结所生”“动气增患”。济生方瘿瘤论治说:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”,甲状腺疾病的防治,2、饮食及水土失宜 饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气
7、瘀结颈前则发为瘿病。在古代瘿病的分类名称中即有泥瘿、土瘿之名。诸病源候论瘿候谓“饮沙水”“诸山水黑土中”容易发生瘿病。3、体质因素 妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血密切关系，遇到情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理特点，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病程缠绵。 由上可知，气滞痰凝壅结颈前是瘿病的基本病理，日久引起血脉瘀阻，以气、痰、瘀三者合而为患。,甲状腺疾病的防治,单纯性甲状腺肿,病因,1、缺碘（地方性甲状腺肿 endemic goiter) 2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿） 3、
8、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物病理： 弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿囊肿、纤维化、钙化,二、单纯性甲状腺肿,甲状腺肿,弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,甲状腺肿伴结节可有压迫症状气管：呼吸困难食管：吞咽困难颈深部大静脉：头颈部静脉回流障碍喉返神经：声音嘶哑可伴甲状腺功能亢进可发生恶变（10%）,结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,胸骨后甲状腺肿,诊断,高原山区缺碘地带 放射性核素（131I或99mTc)显像检查 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学检查,预防治疗,每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g，肌肉注射碘油。 治疗： 生理性甲状腺肿：海带、紫菜等 20岁以下弥漫单纯性甲
9、状腺肿：小量甲 状腺素,亚急性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎（thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎，滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。,亚急性甲状腺炎,病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程约3个月，甲状腺功能不减退，基础代谢率略高，促甲状腺摄碘量显著降低，激素、甲状腺素治疗有效,慢性淋巴细胞性甲状腺炎:,桥本（Hashimoto)甲状腺肿，自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化，血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗 甲状腺微粒体抗体及抗 甲状腺细胞表面抗体。,
10、临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。BMR，甲状腺摄131I血清中多种抗体，穿刺活检。 治疗：长期甲状腺干制剂,甲状腺功能亢进症（甲亢）,类型： 原发性甲亢：2040岁，女性，弥漫性肿大，突眼 继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺肿，一对称，不突眼 高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节,病因病理,原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，长效甲状腺刺激素（LATS），甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）（来源于淋巴细胞，属于IgG）,甲亢的临床表现,交感神经兴奋 心血管系统 消化系统、营养状况 内分泌系统 眼球 甲状腺肿大,三、甲状腺功能亢进症,临床表现 （一）神
11、经系统 患者易激动、精神过敏、二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等。（二）高代谢综合征 患者怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。（三）甲状腺肿 少数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时下下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多，故在下下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征，在诊断上有重要意义，但应注意与静脉音和颈动脉杂音相区别。,三、甲
12、状腺功能亢进症,临床表现（四）眼症 本病中有以下二种特殊的眼征。 1.非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一般属对称性，有时一侧突眼无于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致，主要改变为眼睑及眼外部的表现，球后组织改变不大。眼征有以下几种：眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视；眼球内侧聚合不能或欠佳；眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；眼向上看时，前额皮不能皱起。2.浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见，病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。畏光、流泪、干涩等眼症。,40,三、甲状腺
13、功能亢进症,临床表现（五）心血管系统 诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。 1.心动过速 常系窦性，一般每分钟心率100120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一，在诊断和疗程中是一个重要参数。 2.心律不齐 以早搏为最常见，阵发性或持久性心房颤动和扑动以及房室传导阻滞等心律不齐也可发生。 3.心音和杂音 心搏动强大，心尖区第一音亢时，常闻及收缩期杂音，二尖瓣关闭不全时的杂音相似，心尖区偶可闻及舒张期杂音。 4.心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭，多见于年长病的男性重病者。合并感染或应用-受体阻滞剂容易诱发心力衰竭。 5.收缩期动脉血压增高，舒张压
14、稍低或正常，脉压增大，此由于本病时甲状腺血流丰富，动脉吻合支增多，心搏出量和每分钟输出量增加。,三、甲状腺功能亢进症,临床表现 （六）消化系统 食欲亢进，体重却明显下降，二者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。（七）血液和造血系统 本病周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症。（八）运动系统 主要的表现为肌肉软弱无力，少数可表现为甲亢性肌病。（九）生殖系统 女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳萎，偶见乳房发育。（十）皮肤及肢端表现
15、小部分患者有典型对称性粘液性水肿，多见于小腿胫头部。初起时呈暗紫红色皮损。皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状。（十一）内分泌系统 甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能呈相对减退，甚或不全。,甲状腺功能亢进症,甲状腺机能减退,定 义,甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征 病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）,甲减的患病率,普通人群：0.8-1.0%（女性较男性多见） 新生儿： 17000 青春期甲减发
16、病率降低 成年期患病率上升，随年龄增长而增加,甲减的分类-根据起病年龄分类,呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期成年型甲减，功能减退始于成人期,甲减的分类-根据发病原因分类,原发性甲减病变缘于甲状腺本身 继发性甲减病变缘于垂体三发性甲减病变缘于下丘脑周围性甲减外周组织对甲状腺激素抵抗,原发性甲减的病因,自身免疫损伤 甲状腺破坏 碘过量 药物抑制 甲状腺激素合成障碍 特发性，可能与甲状腺自身免疫损伤有关,继发性/三发性甲减的病因,继发性甲减 由垂体疾病使促甲状腺激素（TSH）分泌减少引起三发性甲减 由下丘脑疾病使TRH分泌减少，导致垂体TSH分
17、泌减少所致,早期：食欲差 少哭闹 嗜睡 自发动作少 皮肤干燥 粗厚 声音嘶哑以后：生长缓慢、反应迟钝、智力低下、呆小症面容（头大、鼻根宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率缓慢，体温偏低，脐疝多见，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足一米三,呆小症,成人型甲减,低基础代谢率症群 粘液性水肿面容皮肤 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统,呼吸系统 内分泌系统 泌尿系统及水电解质代谢 血液系统 血脂代谢 粘液性水肿昏迷,生化检查,血红蛋白及红细胞减少 血胡萝卜素增高 17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇降低 糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素反应延迟 基础代谢率降低，常在-35%-45%,其他检查,
18、心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期过长及QRS波时限增加心脏超声波检查示心包积液，治疗后可完全恢复必要时做垂体磁共振，以除外下丘脑垂体肿瘤,甲状腺激素谱与功能试验,血清TSH和甲状腺激素 甲状腺吸131I率常为低平曲线,功能试验-TRH兴奋试验,甲状腺性甲减：基础TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明显垂体性甲减：基础TSH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反应，表明垂体TSH贮备功能降低下丘脑性甲减：基础TSH正常或偏低，在TRH刺激后TSH升高，并呈延迟反应,抗体检测,甲状腺特性性抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgA
19、b）抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)碘转运体（NIS）抗体甲状腺非特异性抗体,血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断 如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分,甲减的诊断,甲状腺结节的诊断和处理,甲状腺结节的患病率,尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右,随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声触诊,检出率取决于检测方法!,病 因,放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘,甲状腺结节的诊断,病史体格检查超声检查X线摄片,甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室
20、检查,甲状腺结节的诊断,区分良恶性,良性可能性大,有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节,恶性可能性大,年轻（70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史,近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,甲状腺结节的实验室检查,TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访,筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位,超声检查,正常甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,超声检查,甲状腺混合性肿物,甲状腺实性占位（粗大钙化）,甲状腺实性
21、占位（微小钙化）,甲状腺核素扫描,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,甲状腺穿刺细胞学,是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率,甲状腺穿刺细胞学,敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%,对癌变的诊断价值,美国 结节手术率 手术甲癌发现率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%,甲状腺穿刺细胞学,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿,桥本氏甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,甲亢,甲状腺乳头状癌,嗜酸细胞性腺瘤,甲状腺疾病的防治措施,适当锻炼，提高免疫力,注意饮食调摄，低碘饮食。,保持心情舒畅，情绪稳定。防止情志内伤。,尽早治疗甲状腺疾病,定期颈部自我检查,戒烟戒酒,服用药物舒肝理气，逍遥丸。,谢 谢！,
