1、肺 结 核Pulmonary tuberculosis,中山三院 呼吸内科 黄 静,概 述,结核杆菌引起的慢性传染病，排菌病人是社会传染源。病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上为慢性过程，常有午后低热、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等。,一、流行病学,（一）全球疫情全球恶化（约20亿）： 人口增加及移民 多重耐药结核分枝杆菌感染的增多 艾滋病的流行 贫困 对结核病的忽视及缺乏警惕,（二）中国疫情,高感染率：5.5亿,世界第二位高患病率：500万，其中菌阳200万， 涂阳 150万 高耐药率：初始18.6%，其中多重耐药7.6% 获得性46.5%，其中多重耐药17.1%高死亡率：13万/年
2、,中青年患病多:61.6% 低递降率:菌阳3.6%/年,涂阳3.2%/年 地区患病率差异大 DOTS地区患病率低,（DOTS）全程督导短程化学治疗（directly observed treatment short-course）,二、 结核分枝杆菌,放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属 人型 牛型 非洲型 鼠型,结核分支杆菌镜下形态,肺组织巨噬细胞内结核杆菌,生物学特性 培养特性,生长缓慢：增代时间14-20个小时， 培养时间28周 营养要求高：37，需氧，酸性环境 5%-10% CO2有利其生长 液体培养基中生长快,生物学特性 抵抗力,耐干燥：尘埃上保持传染性810天，在干 燥的痰液中可存活6
3、8个月。耐酸碱：3盐酸、6硫酸、4氢氧化钠 作用30分钟不受影响耐一般消毒剂：对1：13000的孔雀绿有抵抗力,怕湿热：805分钟，951分钟或煮沸 怕紫外线：直接日光照射数小时即被杀灭怕酒精、石炭酸、来苏儿怕抗痨药,生物学特性 抵抗力,四怕,生物学特性 菌体结构,类脂质：与结核病的组织坏死、干酪液化、空 洞形成、变态反应相关蛋白质：结核菌素的主要成分，诱发皮肤变 态反应多 糖:与血清反应等免疫应答有关,三、结核病在人群中的传播,1、传染源2、传播途径3、易感人群4、影响传染性的因素5、化学治疗对结核病传染性的影响,四、结核病的发生与发展,原发感染 继发感染 免疫与变态反应,免疫与变态反应,主
4、要免疫保护机制是细胞免疫 巨噬细胞、单核细胞、T细胞（TH1,TH2） 体液免疫对控制结核菌作用不重要 Koch现象： 机体对结核菌初感染和再感染所表现出的不同反应,（3-6周后）再次结核杆菌感染,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次结核杆菌感染,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,结核病的发生与发展,人体感染结核菌后是否发病？ 由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。 初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同,五、病理学,结核病的基本病理变化 渗出为主的病变 充血、水肿、细胞浸润
5、增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞 变质为主的病变 凝固性坏死、干酪样坏死三种病理变化并存,结核结节,干酪样坏死,结核病变的转归渗出性病灶完全吸收消散、转为 增生性病变、干酪性坏死增生性病变缩小吸收仅留纤维瘢痕干酪性坏死钙化、空洞、播散,结核病灶的播散与恶化 血行播散 支气管播散 结核性胸膜炎 消化道结核,六、临床表现,症状 可典型、可不典型、又可无症状（一）呼吸系统症状咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难,（二）全身症状发热，午后潮热倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻育龄女性月经不调或闭经。,体 征可无阳性体征肺实变体征:广泛病变或干酪性坏死胸腔积液体征胸膜肥厚体征干湿罗音:支气管结核代偿性肺气肿
6、体征:毁损肺结核性风湿症:类风湿样表现 无特征性,七、肺结核诊断诊断方法病史和症状体征实验室检查:1.影像学诊断：X线和CT2.痰结核分枝杆菌检查3.纤维支气管镜检查4.结核菌素试验,影像学诊断重要性:必要及必备手段。病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润 渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、 纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚。病变部位: 肺野任何部位,以上叶的尖后段 及下叶的背段。,活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润 渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、胸腔积液非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞 纤维条索、胸膜肥厚,痰结核分枝杆菌检查1、痰涂片检查： 简单、快速、易行、可靠，阳性为5000-10000个/ml
7、2、培养法： 准确可靠，为结核病诊断金标准，为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株,痰标本检测 直接涂片法：标本直接涂片行抗酸染色镜检 浓缩集菌法：标本经酸或碱处理15分钟后离 心沉淀，沉渣涂片行抗酸染色镜检 培养法：结核病诊断的金标准，2-6周。,药物敏感性测定 其它检测技术 PCR技术 基因探针技术 色谱技术 免疫学方法,纤维支气管镜检查诊断支气管结核及淋巴支气管瘘活检行病理检查及结核分枝杆菌的培养采集分泌物或冲洗液行病原学检查,结核菌素试验概 念： 是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体 对结核杆菌是否引起变态反应的一种试验用 途：用于检出结核分枝杆菌的感染， 而非结核病。,旧结核菌素（old
8、 tuberculin，OT）： 主要成分是通过将结核菌接种于甘油肉汤培养基中，培养48周加热浓缩过滤而成。纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）: OT纯三氯醋酸过滤而成。,结核菌素试验皮试,结果判断以局部硬结直径的毫米数表示硬结直径 20mm +硬结合并水疱、坏死 +,强阳性,临床意义阳性：0.51.9cm：感染过结核杆菌，但不一定是结核病。强阳性：2.0cm：可能有活动性结核病。阴性： 0.5cm：未感染过结核感染初期老年人严重结核患者或正患有其他传染病HIV感染或其它细胞免疫功能低下者营养不良, 肺结核诊断程序 可疑症状患者的筛选是否肺结核有无活
9、动性是否排菌,肺结核的临床类型 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核,原发型肺结核,1、含原发综合症及胸内淋巴结结核2、多见于少年儿童，有结核病接触史3、无症状或症状轻微4、结核菌素试验多为强阳性5、胸片表现为哑铃型阴影,原发型肺结核,血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 慢性血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核,多见于营养不良，患传染病和长期应用免疫抑制剂婴幼儿、青少年起病急，持续高热，中毒症状重浅表淋巴结肿大，肝脾大，皮肤淡红色粟粒疹，颈项强直等结核菌素试验可呈阴性，胸片呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节影，直径2mm左右,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃
10、样,亚急性、慢性血行播散型肺结核,起病较缓，症状较轻 胸片：双上、中肺野为主的大小不等， 密度不同和分布不均的粟粒或结节 状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结、钙 化病灶共存,亚急性、慢性血行播散型肺结核,继发型肺结核,多发生在成人，病程长，易反复 痰结核分枝杆菌常为阳性 X线表现为多态性，好发于上叶尖后段 和下叶背段 渗出、干酪样坏死、增生，空洞样等改变并 存,继发型肺结核包括,浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核,浸润性肺结核,病变多发生在肺尖和锁骨下 X线检查为小片状或斑点状阴影，渗 出性病变易吸收，纤维干酪病变吸收 慢，可长期无
11、改变,浸润型肺结核,空洞性肺结核,发热、咳嗽、咳痰咯血、排菌常见多由干酪渗出病变融解形成空洞形态不一，洞壁不明显，多个空腔的虫蚀样空洞，伴有浸润病变的薄壁空洞净化空洞：有效治疗空洞不闭合，痰菌阴性，空洞壁由纤维组织或上皮组织覆盖,空洞型肺结核,结核球,直径在2-4cm之间，多小于3cm由干酪样病变吸收，周围纤维包裹或干酪样空洞阻塞性愈合形成结核球内可有钙化灶或液化形成空洞80%以上结核球有卫星灶,结核球,干酪性肺炎,常发生在机体免疫力低下，又受到大量结核菌感染者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结内干酪样物质经支气管进入肺内发生 胸片呈大叶性密度均匀磨玻璃样阴影， 可有虫蚀样空洞，能查出结核菌,纤维空
12、洞性肺结核,病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重， 肺功能严重受损，痰菌阳性常耐药 X线呈纤维厚壁空洞，广泛纤维增生，肺门 抬高，肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩 常见胸膜粘连和代偿性肺气肿,纤维空洞性肺结核,肺结核的记录方式 痰菌检查记录：涂（）、涂（）、培（） 培（）、无痰或未查 治疗状况记录：初治、复治 肺结核的记录方式: 举 例： 原发性肺结核 右中 涂（），初治 继发性肺结核 双上 涂（），复治 血行播散型肺结核 双肺 涂（），初治,肺癌 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 慢性阻塞性肺疾病 纵隔及肺门疾病：纵隔淋巴瘤、 结节病 其他：伤寒、败血症、白血病、,八、鉴别诊断,原则1、早期：迅速杀菌、
13、促使病变吸收、减少传 染性。2、规律：用药规律、避免耐药性的产生。3、全程：提高治愈率、减少复发率。4、适量：药物剂量不足易产生耐药性、过大发生 药物毒副反应5、联合：提高疗效、通过交叉杀菌防止耐药性产生,九、肺结核的化学治疗,化疗治疗的阶段治疗方案：强化阶段 巩固阶段,常用抗结核药物,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.45
14、0.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,抑菌二线抗结核药物,药物对不同代谢状态和不同 部位的结核分枝杆菌的作用,慢（结核菌生长速度）快,PZA RFP INH,INHSM RFP EMB,RFP INH,统一标准化疗治疗方案初治涂阳患者 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳患者 2HRZSE/46HRE 2H3R3Z3S3E3
15、/6H3R3E3 初治涂阴患者 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 耐药肺结核 根据既往用药史及药敏试验结果，5药/3药强调全程督导化疗及顿服 板式组合药及复合固定剂量组合药,结核菌耐药问题：初始耐药（18.6%）继发耐药（46.5%）耐多药结核菌（MDR-TB)超级耐多药结核菌(XDR-TB),耐多药结核病的治疗,详细了解患者用药史，根据药敏试验结果用药。治疗方案至少含四种可能的敏感药物。药物至少每周使用6天。治疗时间长，痰阴转后18个月，广泛病变应延长24个月。两个阶段：强化期（注射剂使用），继续期（注射剂停用）,如：6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Et
16、o-Cs,其他治疗 糖皮质激素的应用： 利用其抗炎、抗毒作用，仅用于结核毒性症状严重者。必须在有效抗痨基础上！ 咯血处理：镇静、止血、患侧卧位 防止窒息,手术治疗指征： 结核球与肺癌难鉴别或疑为癌变 多重耐药的厚壁空洞 单侧的毁损肺伴支气管扩张或肺不张 结核性脓胸和或支气管胸膜瘘 反复大咯血保守治疗无效,其他治疗,十、结核病与相关疾病,HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 硅沉着病,十一、结核病控制策略与措施,一、全程督导化学治疗(DOTS)医务人员直接监督治疗过程，保证按医嘱规律用药解决目前低治愈率，高复发率，高耐药率等严重后果的最佳途径,二、病例报告与转诊 乙类传染病，及时、准确、完整报告疫情三、病例登记与归口管理 掌握疫情，便于管理，督促规律用药，指导 预防 各级综合医疗卫生机构发现的肺结核要转诊结 核病防治机构,四、卡介苗接种对预防成人肺结核效果很差，对预防血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用WHO组织强调新生儿进行卡介苗接种五、预防性化学治疗 高危人群,高危人群HIV感染者与涂阳患者密切接触者肺部硬结纤维病灶（无活动性）糖尿病硅沉着病长期使用激素或免疫抑制剂者吸毒者营养不良者35岁以下结核菌素试验硬结直径15mm,谢谢！,
