东营城镇职工医疗保险住院登记告知单.DOC

东营市城镇职工医疗保险住院登记告知单备注： 1、病人持本告知单在医院住院处盖章后 3 日内到单位盖章；2、请出院后持本表、医保手册或社会保障卡、发票、费用清单、出院诊断证明、病历复印件到东营市医保处报销。姓名 性别 出生 日期 在职或 退休社会保障号 住院号 科室单位名称 联系电话经初步诊断，该同志患 疾病在我院住院治疗。医师签名： 年 月 日 医院医疗保险管理机构意见：（盖章） 经办人： 年 月 日 工作单位意见：（盖章） 经办人： 年 月 日