1、癌性疼痛及其规范化治疗,金 毅南京军区南京总医院疼痛科,内容提要,癌痛的现状三阶梯止痛原则及其丰富与发展阿片类药物不良反应的预防与处理癌痛的药物治疗硬膜外及鞘内给药输注系统癌痛的非药物治疗,一、癌痛的现状,癌痛的发生率,癌性疼痛，或称癌痛是造成癌症患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中。据WHO统计，全世界每天约有400500万人遭受着癌痛的折磨，在癌症确诊时，约50%的病人都有疼痛主诉，随着疾病的进展，此比例可上升至80%左右。,癌性疼痛治疗现状,一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世在
2、我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛,社会,Total pain,生理,心理,精神,伤害性疼痛（ Nociceptive pain ）,神经病理性疼痛（Neuropathic pain）,身体性疼痛Somatic pain肌肉、骨转移,脏器性疼痛Visceral pain,神经压迫,神经伤害,辅助疗法,弱鸦片类+NSAID,Acetaminophen，NSAID,辅助药物疗法,强鸦片类+NSAID,TENS RF神经阻滞心理治疗物理治疗,WHO三阶梯止痛模式,三环抗郁剂抗惊厥药局部麻醉剂类固醇,因此,Pain must be regarded as a disease.and the physic
3、ians first duty is action heroic action to fight disease. Benjamin Rush 疼痛必须被看作是一种疾病. 而作为医生的首要职责是行动 英雄的行为 与疾病斗争。 本杰明拉什,癌痛的分类,WHO分为：直接由肿瘤发展侵犯引起的；和肿瘤相关但不是直接引起的；由肿瘤治疗引起的；和肿瘤无关的疼痛。,癌痛的治疗,包括了最完整的疼痛信息最迫切的疼痛治疗问题最多的疼痛类型最广泛的疼痛治疗药物最全面的疼痛治疗手段,规范化疼痛处理 (Good Pain Management， GPM),GPM的目标：持续有效地缓解疼痛 最大限度地减轻心理负担尽量控制
4、躯体症状（药物不良反应）最大限度地提高生活质量,明确诊断疼痛原因及部位评估疼痛强度、按疼痛强度调整剂量尽可能长时间的采用非侵入治疗根据药物的作用时间，固定间隔给药根据患者的耐受性和喜好，个体化选择药物考虑药物对疼痛，躯体症状，心理、社会、精神、文化因素的影响,GPM的基本原则,癌痛评估内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法,数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,无痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9
5、,0,10,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,二、三阶梯止痛原则及其丰富与发展,WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药26,静脉和皮下用药520,口服、经皮和直肠用药7580,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,遵循三阶梯止痛原则-1,按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方
6、搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,遵循三阶梯止痛原则-2,口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992,口服癌痛治疗的首选给药途径,WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推
7、荐癌痛治疗首选口服给药途径 （EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书） (The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice. ) (Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle
8、 etc.,2004),不同无创给药途径的比较-1,口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,不同无创给药途径的比较-2,经皮肤给药的特点：无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控吸收不完全，残留量大40-45%不容易剂量调整专家通常建议*：不能口服时的一种选择,* Textbook of Pain,遵循三阶梯止痛原则-3,按时给药
9、按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,个体化给药 - 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 - 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量 - 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.,遵循三阶梯止痛原则-4,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005;
10、 100:183-188.,循证医学的实践证实，在世界各地肿瘤治疗中心得到充分止痛的患者，发生心理依赖性的几率极低。疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素。按阶梯给药，个体化的及时剂量调整和无创性给药避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，使其达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度。我国的“毒麻卡”制度是在一个经济、文化发展极不平衡的大国实施“三阶梯”止痛的一个创举。严格的药物管理和医学监护也有效地遏制了流弊的发生。“毒麻卡”制度的取消给相关医生提出更为苛刻的挑战。,三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展对阿片类药物“成瘾性”的新认识,度冷丁的代谢产物去甲哌替啶的神经肌肉毒性较大，长期应用对其他重要脏
11、器有潜在毒性、止痛效价较低、易产生药物耐受和药物依赖等缺点度冷丁在慢性疼痛特别是在癌性疼痛的应用，各国均有严格限制。国内度冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代初的60%-80%逐渐下降到24%左右，京津沪已下降到5%的合理水平。盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。（麻醉药品使用与规范化管理培训教材 2006）,三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展“度冷丁情结”的终结,三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展重视爆发痛,爆发痛是一种突发性酷痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解
12、救应与休克、昏迷、出血等同看待。爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）每日爆发痛35次，药物加量。,现状：,目前爆发痛的治疗,控缓释给药,药物过量,持续性疼痛,Time,理想地控制爆发痛,理想的爆发痛控制,控缓释阿片类药物理想的慢性背景疼痛的控制,药物过量,持续性疼痛,time,三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展神经病理性疼痛治疗策略,神经病理性疼痛 ( Neuropathic Pain) 原发于或原发病灶引发的外周或中枢神经系统功能障
13、碍引起的疼痛 。 IASP,1994,pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction of the nervous system.,神经病理性疼痛的机制,神经病理性疼痛药物作用靶点,神经病理性疼痛治疗思路,脊髓背角,周围神经,脑,Na+,利多卡因贴剂、恩纳加巴喷丁、普加巴林卡马西平、奥卡西平本妥英钠、美西律拉莫三嗪,VR1,辣椒素,加巴喷丁普加巴林奥卡西平,氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮,Ca 2+通道拮抗剂,NMDA 拮抗剂,去甲肾上腺素5-羟色胺内源性阿片,TCAs： 阿米替林SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NaSSA ：
14、瑞美隆曲马多：奇曼丁阿片类：奥施康定、美施康定,巴氯芬 可乐定苯甲二氮卓类,2受体,GABA,可乐定酚苄明胍乙啶,交感神经,骨转移疼痛,骨转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。,骨转移疼痛综合治疗方法,放射治疗阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性药放射性核素固定术化疗,骨转移疼痛的药物治疗,骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎
15、性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。,镇痛治疗的新理念,平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。,摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,三、癌痛的药物治疗,疼痛类型与镇痛
16、药物的选择,摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,癌痛药物治疗的几点思考,口服吗啡在癌痛治疗中的地位奥施康定的新认识“天花板效应”与阿片类药物“轮换”鞘内给药的优势阿片类药物副反应的机制与预防处理非阿片类药物使用注意事项,口服吗啡在癌痛治疗中的地位,WHO推荐吗啡为治疗中重度癌痛的金标准用药吗啡是最经典的阿片药研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量，无天花板效应可经多种途径给药（有多种剂型）吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵,口服吗啡在癌痛治疗中的地位,吗啡日益受
17、到重视的强阿片药1982年及以前，世界医用吗啡维持在低水平均(2.5-3吨)1982年WHO三阶梯止痛原则的正式推出，推荐吗啡为治疗重度癌痛的代表用药自1983年后的近二十年，世界医用吗啡得到了迅速增长2002年全球医用吗啡消耗量已达29.8吨,硫酸吗啡控释片（美施康定）,薄膜包衣,蜡质颗粒,压缩成片,纤维颗粒,药物活性物质,纤维颗粒的水合作用,蜡质溶蚀,外层包衣溶解,硫酸吗啡（活性成分）释放,美施康定所采用先进、独特的“CONTIN”控释技术,CONTIN控释技术英国NAPP独有专利：全分散渗透溶解型控释系统亲水性天然高分子载体疏水性物质调节全分散溶解控制渗透溶解药物释放,口服吗啡在癌痛治疗
18、中的地位,口服控释制剂治疗癌痛的优势简单、经济、方便疗效确切安全性高易于调整剂量患者依从性高，利于长期服药,口服吗啡在癌痛治疗中的地位,口服吗啡在癌痛治疗中的地位,口服给药治疗癌痛的优势简单、经济、方便疗效确切安全性高易于调整剂量患者依从性高，利于长期服药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,奥施康定的新认识,因为没有 “阿片”、“吗啡”等字眼，患者更易接受。近几年，全球羟考酮生产量与消耗量的平均年增值均呈倍数增长。美国阿片类镇痛药物的第一品牌,奥施康定的新认识,口服生物利用度高: 60%-87%口服生物利用度高于吗啡镇痛作用2倍于口服吗啡持续用药时，不会发
19、生羟考酮或代谢产物的蓄积代谢产物: 无明显镇痛效应,奥施康定的新认识,独特ACROCONTINTM技术，速效+长效：38%即释，62%控释，快速起效（1h），作用持久（12h）安全用药：幻觉/瘙痒少方便剂量滴定，2天内达到疼痛的稳定控制从中度疼痛开始使用,并适用到重度疼痛,奥施康定的新认识,治疗内脏痛优于优于其他阿片类药物 一项多中心、随机、双盲、安慰剂、对照、平行研究中（159例中重度PDN）表明盐酸羟考酮控释剂可降低疼痛评分。最大允许剂量为60 mg/12小时,平均剂量为37 mg/天。此外,盐酸羟考酮控释剂对PHN也有效,其治疗剂量为30 mg/12小时。相关研究一般只持续812周。 神
20、经病理性疼痛对吗啡等多数阿片类药物不敏感,奥施康定的新认识,治疗神经病理性疼痛优于其他阿片类药物 一项多中心、随机、双盲、安慰剂、对照、平行研究中（159例中重度PDN）表明盐酸羟考酮控释剂可降低疼痛评分。最大允许剂量为60 mg/12小时,平均剂量为37 mg/天。此外,盐酸羟考酮控释剂对PHN也有效,其治疗剂量为30 mg/12小时。相关研究一般只持续812周。 神经病理性疼痛对吗啡等多数阿片类药物不敏感,四、阿片类药物不良反应的预防与处理,“天花板效应”与阿片类药物“轮换”,Ceiling Effect理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。研究证实，大剂
21、量阿片类药物抑制机体免疫，对肿瘤病人不利；长期大剂量使用阿片类药物可以导致痛觉过敏，机理不祥。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。,“天花板效应”与阿片类药物“轮换”,阿片类药物的耐受机理： PKC在阿片受体的异源脱敏中有关键作用 。NMDA受体的激活可引起细胞内Ca2+浓度的改变、激活PKC、引起Gi2蛋白的磷酸化而导致阿片受体的脱敏 阿片非依赖的、其他信号转导通路（一氧化氮合酶、电压依赖性N型钙通道、GABA受体及咪唑啉受体等 ）引起的PKC的异源激活也可能导致阿片受体的磷酸化并导致arrestin和clathrin依赖的
22、受体内化。,“天花板效应”与阿片类药物“轮换”,阿片类药物耐受的预防处理：谷氨酸受体拮抗剂（NMAD 受体拮抗剂）氯胺酮 (50 mg 口服 tid; 10-6 0g/kg 皮下或静脉注射 )右美沙芬(与吗啡按1:1 剂量口服)小剂量纳洛酮、纳曲酮辅助用药非药理学介入,小剂量阿片受体拮抗剂增强止痛效应机理： 阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降。细胞内钙的变化影响神经递质的释放，并调节蛋白激酶活性。纳摩尔级的阿片类药物并不产生抑制作用，而是通过激活兴奋性Gs蛋白而产生兴奋作用。所以合用极低剂量
23、的阿片受体拮抗剂可显著增强阿片受体激动剂的镇痛作用，并可显著降低阿片药物的用量及呕吐、瘙痒等不良反应的发生率。,“天花板效应”与阿片类药物“轮换”,“天花板效应”与阿片类药物“轮换”,小剂量阿片受体拮抗剂增强止痛效应临床应用：小剂量的纳洛酮 6 ug/kg 小剂量纳曲酮:其作用时间长（24小时），而且口服无明显的毒副作用，可用数年，每日剂量为1mg/kg，因而备受青睐。小剂量纳美酚：比纳曲酮的作用时间更长，而且口服的生物利用度为40%（纳曲酮仅为510%）。动物实验显示纳美酚与吗啡长期合用较纳曲酮在增加吗啡的镇痛效果及降低依赖性和耐受性方面的作用更强。静注0.20.3ug /kg/8 h,“天
24、花板效应”与阿片类药物“轮换”,Rotation阿片受体发生基因突变对不同激动剂的亲和力发生改变是阿片类药物轮换使用（rotation）预防和处理药物耐受的分子学基础如果剂量增加后疼痛仍不能充分缓解，或者出现了不可控的副作用，可以更换为其他种类的阿片类止痛药用药指导：建议当一种阿片类止痛药更换为另一种阿片类止痛药，后者的剂量应为前者达到同等止痛效果的剂量的5075。,目前常见的误区当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗,阿片类药物的不良反应鉴别处理,阿片类药物不良反应一览表
25、,胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘自主神经系统 口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、 呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏皮肤症状 瘙痒、多汗,消化系统恶心、呕吐发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等,阿片类药物不良反应一览表,消化系统便秘发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不
26、良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异,阿片类药物不良反应一览表,呼吸系统呼吸抑制发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性常为呼吸频率减慢处理办法：疼痛是呼吸抑制的兴奋剂强刺激可诱发呼吸严重呼吸抑制纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时吸氧、人工呼吸,阿片类药物不良反应一览表,中枢神经系统镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用处理办法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药排除脑转移或合并使用镇静药重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。,阿片类药物不良反应一览表,泌尿系统尿潴留短期耐
27、受发生机制：影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理办法：膀胱区按摩导尿,阿片类药物不良反应一览表,阿片类药物不良反应鉴别要点-1,鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗,鉴别的方法：对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很
28、少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释,阿片类药物不良反应鉴别要点-2,伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况,基本原则,首先，分清引起不良反应的原因：是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用存在其它合并症，应该进行积极处理确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：降低吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化改变给药途径,降低吗啡剂量,降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低25%-50%如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法,协同方法 加用
29、非阿片类止痛剂,很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性,Ref: 1.Joishy SK, Walsh D. J Pain Symptom Manage 16:334-339, 1998 2.Minotti V, et al. Pain 74:133-137, 1998,协同方法 加用适当的辅助药物,辅助药物定义：针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛
30、作用不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应,Ref: .Portenoy RK. Hematol Oncol Clin North Am 10:103-119, 1996,阿片类药物副反应的机制与预防处理,外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮（methylnaltrexone，MNTX) 与纳曲酮相比，具有脂溶性低、不易通过血脑屏障、阻断外周阿片受体，在中枢没有其作用位点，从而不会干扰阿片类药的中枢镇痛效应，也不引起阿片类药戒断综合征。 MNTX与阿片类药外周受体结合时，不激活此受体所以，MNTX的拮抗性质是竞争性拮抗。 适应症阿片类药引起的便秘，对非
31、，MNTX也有治疗作用。 手术后胃肠功能紊乱缓解阿片类药引起的其它相关副反应，如恶心呕吐、尿潴留、瘙痒症、胆囊挛缩等。,MNTX的临床用药方法 给药途径：MNTX有口服、静脉及皮下给药12等多种剂型。给药剂量 静脉给药：0.3mg/kg0.4mgkg 皮下给药：0.1mg/kg0.3mg/kg 口服给药：肠衣包MNTX剂量用3.2mg/kg或 6.4mgkg时起效时间： 口服MNTX后数分钟即可起效。,阿片类药物副反应的机制与预防处理,非阿片类药物使用注意事项,非甾体类抗炎药（NSAID）对炎性疼痛（骨转移）有良好作用对乙酰氨基酚的地位镇痛作用有封顶效应，副反应无封顶效应不主张除对乙酰氨基酚以
32、外两种以上NSAID联合使用一种NSAID效果不理想，另一种可能作用良好注意NSAID药物的副反应，与连续用药时间有关。建议选择合适的药物、间断使用和轮换使用。,抗抑郁药抗抑郁药达止痛效应早于抗抑郁效应TCAs ：患者对去甲替林的耐受性优于阿米替林；小剂量开始；达到作用水平后维持46周；注意药物副反应。SSRIs缓解NP作用远远不如 SNRIs。文拉法辛用量150mg/天，小剂量无效；度洛西汀（FDA）在60120mg/天均有良好疗效临床应用显示，NaSSA (米氮平）可以显著改善癌痛疼痛患者的睡眠和情绪。（延长深睡眠）,非阿片类药物使用注意事项,非阿片类药物使用注意事项,抗惊厥药卡马西平由于
33、其副作用明显，仅作为二线药物使用，推荐剂量400mg 2/日。奥卡西平结构上与卡马西平相似，其良性副作用大于卡马西平。治疗NP推荐剂量600mg 2/日。加巴喷丁对癌症引起的多种NP有效，剂量由300 mg/日开始滴定,直至最大可耐受剂量(3600 mg/日), （38周滴定12周可以耐受的大剂量）。普加巴林药理作用类似加巴喷丁，药代动力学呈线型，与VDCC的2/亚单位亲和力远强于加巴喷丁。其治疗剂量为150600 mg/日,若使用有效的起始剂量,起效更快（2天）。加巴喷丁和普加巴林在肾功能不全的的患者需减量。,非阿片类药物使用注意事项,曲马多（奇曼丁）通过“双重机制” 产生镇痛作用，建议从小
34、剂量开始，最大量400mg/日。曲马多降低癫痫发作阈值，与其他药物和用时警惕发生血清素综合症。美沙酮既作用在阿片受体，也作用在NMDA受体，作为二线药物，对阿片耐受的和癌性神经病理性疼痛有良好作用。右旋氯胺酮的副作用低于混旋氯胺酮，且无脊髓刺激，被大量用于疼痛治疗GABAb受体激动剂巴氯芬鞘内注射效果更佳。,五、硬膜外及鞘内药物输注系统,硬膜外及鞘内药物输注系统,硬膜外腔药泵,植入性药泵通过植入体内链接泵管系统将镇痛药物直接注入硬膜外腔，透过硬脊膜脊蛛网膜作用于中枢阿片类受体，从而有效缓解疼痛。所需药物剂量相当于口服剂量的1/31/10,亦可采用多种多种药物复合止痛，同时最大可能地避免了因长期
35、用药导致的硬膜外腔的感染几率。,硬膜外及鞘内药物输注系统,植入性药泵通过植入体内的电脑输注泵将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，作用于中枢阿片类受体，从而有效缓解疼痛。并且由于所需药物剂量只相当于口服剂量的1/300,避免了成瘾性,同时根据疼痛类型调节输注模式,长期有效的控制疼痛，可明显的改善患者生活能力，提高患者生存质量。,蛛网膜下腔药泵：,鞘内药物与靶受体,鞘内药物的阶梯治疗,吗 啡,氢吗啡酮,吗啡（或氢吗啡酮）布比卡因,吗啡（或氢吗啡酮）可乐定,神经病理性疼痛,吗啡（或氢吗啡酮）布比卡因可乐定,芬太尼、苏芬太尼、咪唑安定、巴氯芬,齐 考 诺 肽,加巴喷丁、NMDA拮抗剂、丁丙诺啡、生长抑素,仅
36、适用于部分经严格选择的病人,新斯的明、阿糖腺苷、痛力克,Stearns, Boortz-Marx, Du Pen, et al. Intrathecal Drug Delivery for the Management of Cancer Pain. THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGYanticancer 2005，3（6）：399-408,硬膜外及鞘内药物输注系统,蛛网膜下腔药泵：,硬膜外及鞘内药物输注系统,蛛网膜下腔药泵：,硬膜外及鞘内药物输注系统,蛛网膜下腔药泵：,六、癌痛的非药物治疗,（一）癌痛的神经阻滞治疗,神经阻滞部 位： 包括局部阻滞：周围神经、
37、神经根（椎旁）神经干和神经从阻滞：腹腔神经丛、上腹下神经丛椎管内阻滞：硬膜外、蛛网膜下腔方 法：化学（局麻药、无水乙醇、酚甘油） 物理（射频、冷凝）适应症：药物治疗无效或效果不佳的顽固性区域癌痛,腹腔神经丛阻滞,适应症： 腹腔神经丛阻滞能很好地缓解腹腔恶性肿瘤引起的上中腹痛和背部牵涉痛，最常用于胰腺癌，对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤疼痛也有效。,腹腔神经丛阻滞,上腹下神经丛阻滞,适应症： 主要用于下腹慢性、顽固性盆腔脏器疼痛，如直肠癌、前列腺癌、卵巢癌、膀胱癌、骶骨转移癌及下腹腔癌性转移性痛,上腹下神经丛阻滞,（二）脊髓电刺激（ Spinal Cord Stimulation，SCS）,治疗目的,缓解疼痛而不是消除疼痛神经刺激可：缓解疼痛增加活动程度可能恢复工作减少止痛药物使用并非对所有的病人都有效,适合的疼痛类型,对于单或双侧局部区域性疼痛模式最有效神经源性疼痛对于弥散性、多灶性或轴性疼痛效果欠佳,谢谢大家！,
