中南大学湘雅三医院总住院医师岗前培训申请表.DOC

中南大学湘雅三医院总住院医师岗前培训申请表姓名 性别 科室 手机 本科毕业时间 毕业学校 硕士毕业时间 毕业学校 博士入学时间 毕业时间 毕业学校 本院本专业临床起止时间 医师资格证（有； 无） ， 医师执业证（有； 无） ， 本院医师处方权（有； 无）急诊科轮转时间 通过一阶段考试时间 是否参加过岗前培训（是，否） 参加岗前培训时间： 年 月 日岗前培训考核结果：（通过； 不通过）申请担任 科总住院申请担任总住院起止日期 年 月 日至 年 月 日申请人签名： 年 月 日项目主管意见：签名（盖章） 年 月 日科主任意见：签名（盖章） 年 月 日职能部门 轮转起止时间 培 训 小 结 签 字医师培训部 （1 天）医务科 （5 天）质控评价办 （9 天）院感中心 （3 天）脱产培训医保办 （2 天）住培部负责人签名（盖章） 年 月 日