1、个人身份补缴企业职工基本养老保险费申请表姓名 性别 社会保险编号 身份证号码 年龄（截至2014 年 12 月 31日）现户籍地址 联系电话 1、本人因故与原单位解除劳动关系或离开原单位，已熟悉并理解关于统一和规范企业职工基本养老保险费补缴政策的通知（鲁人社发201529 号）文件精神，现自愿申请按鲁人社发201529 号文件规定一次性补缴 年 月至 年 月期间 个月的企业职工基本养老保险费。 （退休计算养老金时，补缴期间历年的缴费工资指数为 0.6）2、是否同时申请一次性补缴医疗保险缴费年限？是（补缴期间只计算医疗保险缴费年限，不补记 个 人 医 疗 账 户 金 ，不 补 报 医 疗 统 筹
2、 待 遇 ）否（由此造成的医疗保险缴费年限不足部分，退休时按规定办理一次性补缴或按规定参加居民医疗保险） 本人承诺以上申请事项及提报材料真实，一经办理不再变更或撤销。本 人 申 请申请人(签字）： 年 月 日经审核，该申请人符合文件规定，同意以个人身份补缴年 月至 年 月期间 个月的养老保险;年 月至 年 月期间 个月的医疗保险。区、 市 社 会 保 险 经 办 机 构 审 查 意 见区（市）初审（章）：初审人： 年 月 日市复审（章）：初审人： 复审人：年 月 日说明：1、此表一式三份，申请人、市社会保险经办机构、区（市）社会保险经办机构各一份。2、申请人的身份证、户口簿以及证明其工作经历的相关资料等复印件随此表一并存档。
