1、中国地质大学（武汉）危险化学品购买申请表申请表编号： 申购日期： 年 月 日申请人所在学院/重点实验室申请人姓名及联系电话供货公司名称 公司联系人及联系电话品 名 类 别 数 量单位（升，公斤） 保管地点及安防监控设施 使用期限 废物处理程序简述上述危险化学品的用途： 申购单位安全责任声明：我单位（本人）保证将申购的上述危险化学品在中国地质大学（武汉）校内用于合法用途，在任何情况下不挪作它用，不用于制造毒品，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，接受监督检查，在运输、使用以及废弃物回收处置过程中出现任何问题由本单位承担责任。如有违反上述承诺，致使危险化学品流入非法渠道，
2、我单位（本人）自愿接受相应处罚。申购人（签名）： 学院/重点实验室安全负责人（签名）：项目负责人（签名）： 学院/重点实验室主管领导（签名）：（单位公章） 保卫处备案（签名）：（保卫处公章）注：表中“类 别 ”指非管制类和管制类危险化学品；而管制类危险化学品主要包括易制毒危险化学品（名录见中国地质大学（武汉）危险化学品管理办法附录一） 、剧毒危险化学品（名录见中国地质大学（武汉）危险化学品管理办法附录二）易制爆品（名录见中国地质大学（武汉）危险化学品管理办法附录三）及爆炸品等四大类，由公安部门审核签批。 本表一式三份，一份保卫处留存备案，一份实验室设备处留存备案，一份学院 /重点实验室留存备案。
