中国科学院大学境外学习.DOC

注：该表格均为 A4 纸打印。中国科学院大学境外学习项目申请表 (试用)姓名 性别 年龄培养单位/院、系专业 年级政治面貌 导师 紧急联系人 （父母、配偶）电话 手机 电子邮件学习经历注：该表格均为 A4 纸打印。申请人科研成果论文及其它科研成果（可另附纸张）获奖情况出访经费来源申请人签字及日期本人承诺以上提供信息属实，在境外 访学期间如发生意外 ,相关责任和费用由个人承担。签字：年 月 日导师意见 签字： 年 月 日培养单位意见 签字： （盖章）年 月 日