1、第三十五章腹外疝,（一）概念,凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。腹股沟疝发生率最高， 股疝次之.,常见腹外疝,（二）病 因,腹壁强度减弱 先天性：腹膜鞘状突未闭，白线缺损等 后天性：肌肉萎缩、手术、外伤、感染 腹内压增加 慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，举重等,（三）病理解剖,典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。1、疝环：腹壁薄弱或缺损处。为疝起名的依据。 如股疝，脐疝等。2、疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋包括颈、体、底 3、疝内容物：小肠，网膜，盲肠等4、疝外被盖：腹壁各层组织,疝内容物,疝环,疝囊,颈,
2、底,疝被盖,体,壁层腹膜,肠管,（四）临床类型及表现,1. 易复性疝：,疝内容物很容易还纳入腹腔。轻微胀痛，坠胀感站立或行走时，出现梨形柔软包块，平卧休息时自行消退用手可将肿块回纳有咳嗽冲击感,2. 难复性疝：,疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。包块不能完全消失、 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 腹腔后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。,3. 嵌顿性疝：,疝内容物不能还纳，但无血运障碍。 疝块突然增大，疼痛，累及腹部、不能回纳。 出现肠梗阻表现：腹胀；呕吐；停止排 气、 排便；肠鸣音亢进。 如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧
3、肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝； 如嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。,4. 绞窄性疝：,即疝嵌顿后有血运障碍。症状严重，疼痛剧烈；局部炎症：包块有红、肿、热表现；腹膜炎、肠梗阻表现。 有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。,临床上，绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状：疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排
4、气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。,嵌顿疝 绞窄疝,为了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。,合并肠梗阻,第二节 腹股沟疝,腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝. 腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。,腹股沟区的范围,内界：腹直肌外缘上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线下界：腹股沟韧带,斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股
5、沟环，可进入阴囊中，占95。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。腹股沟疝发生于男性者占多数。右侧比左侧多见。,解剖,（一）腹股沟区解剖层次 （二）腹股沟管解剖 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。 在成人管长45厘米，有内、外两口和上下前后四壁。,腹壁的层次,皮肤、浅筋膜；腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌；腹横筋膜；腹膜外脂肪和壁腹膜。,右腹股沟部包块,1、腹外斜肌在此初移行为腱膜；2、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；3、男性有精索、女性有子宫园韧带在此通过，
6、形成潜在的肌筋膜裂隙；4、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,五、腹股沟区生理性薄弱的因素,内口即内环或称腹环。外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13尚有部分腹内斜肌；后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱）。下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。,Resect hernial sac.,（三）直疝三角,(Hesselbach 三角 )内边：腹直肌外缘下边：腹股沟韧带外边：腹壁下动脉,一、
7、腹 股 沟 斜 疝,腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。1、先天性斜疝2、后天性斜疝,最常见多为先天性：睾丸下降后腹膜鞘状突未闭，形成潜在疝囊经腹股沟管突出，可降至阴囊或大阴唇,腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索形成精索内筋膜,睾丸下降过程,临床表现,症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。,检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。,右
8、腹股沟部包块,检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。,嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时.临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。如不及时处理，终将成为绞窄性疝。绞窄性疝的临床症状多较严重。,左腹股沟部包块，降至阴囊并嵌顿,诊断检查,透光试验：疝不透光可与鞘膜积液鉴别X线：检查是否有肠梗阻B超：可鉴别肿物的性质,鉴别诊断,腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病，但它很易和以下疾病混淆，应注意鉴别。,
9、（一）腹股沟直疝：,与斜疝的鉴别(表)。 斜 疝 直 疝1、发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 2、突出途径 经腹股沟管突出可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊3、疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽4、回纳疝块后压住内环 疝块不再突出 疝块仍可突出5、精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方6、疝囊颈与腹壁 下动脉的关系 在腹壁下动脉外侧 在腹壁下动脉内侧7、嵌顿机会 较多 极少,（二）睾丸鞘膜积液：,透光试验检查呈阳性。,鞘膜积液：有透光性,（三）精索鞘膜积液：（四）交通性鞘膜积液： （五）隐睾:,治疗,1.非手术治疗,适应症：1岁以下，部分可自愈年老体弱，不
10、能耐受手术 有腹内压增高因素，暂缓手术方法：可用疝带支持,2.嵌顿疝的手法复位,以下情况可试行手法复位嵌顿时间34小时以内、局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状。 有手术禁忌症回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。有腹痛、腹膜炎表现应考虑肠绞窄可能。,3.手术治疗,手术方法疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿. 疝修补术：最常见的手术。在高位结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。,一传统修补术,腹股沟管修补： 加强前壁：Ferguson法 加强后壁：Bass
11、ini法（bassic，基础的） Halsted法 McVay法（难治的） Shouldice法（重叠缝合腹横筋膜）,二 无张力疝修补术,近年来强调无张力疝修补术。常用材料是合成纤维网片。,55,巴德Perfix Plug疝环充填术式,Drs. Ira Rutkow & Alan Robbins of The Hernia Center, Freehold, NJ同巴德合作研发快速的术后恢复和较少的术后疼痛真正的无张力疝修补较少游离人体组织20-30完成手术手术技术简单容易推广复发率小于1,三经腹腔镜疝修补术,游离疝内容物-直观安全,腹腔镜术式腹腔内修补术,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,必要的术
12、前准备，迅速补液补血正确判断内容物的活力如肠管已坏死，行肠切除或外置，一般不宜再作疝修补术,1.嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。,如果检查后认为肠袢生命力可疑，用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，1020分钟后，再行观察。如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。,判断肠管活力,解除压迫的前提下，根据以下可判定为肠坏死肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性刺激后无蠕动相应肠系膜内无动脉搏动不能肯定时，可在其系膜根部注射普鲁卡因、温盐水纱布覆盖，送回腹腔1020分钟再观察,术后处理,平卧或半卧位，膝下垫软枕，使腹壁松驰观察阴囊有无血肿或水肿防止腹压增高的因素除采用无张力修补术者，不宜过早下床活动术后3个月内避免重体力劳动,谢谢,
