1、P46,第四章 酸碱平衡紊乱,acid-base disturbance,Dept. of Pathophysiology,因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。,concept,人体适宜的酸碱度,动脉血pH值 7.357.45,(1)某糖尿病患者血气检测如下： pH 7.32, HCO3- 15mmol/L, PaCO2 30mmHg；,(2)一位肝性脑病患者血气检测如下： pH 7.47, PaCO2 26.6mmHg, HCO3- 19.3mmol/L。,（3）某患者因肺心病住院治疗血气检测如下： pH 7.43, PaCO2 61 mmHg, HCO-3
2、 38mmol/L， Na+140mmol/L, K+3.5mmol/L, Cl- 74mmol/L,案例（ Case）,酸碱的概念(concept)酸：在化学反应中，凡能释放出H+的化学物质。,如：有机酸、HCl、H2SO4、 H2CO3 、 HPr、NH4+等,碱：在化学反应中，凡能接受H+的化学物质。,如：OH-、NH3、 Pr- 、 HCO3-等,酸碱物质的来源及稳态,酸,挥发酸：碳酸,经肺排出,固定酸：硫酸、磷酸、尿酸,经肾排出,NH3、有机酸盐、碱性氨基酸,碱：,H2CO3,H2O + CO2,呼吸调节,肾性调节,300400L CO2/天/人15 mol H+,50100mmol
3、/天/人 代谢产生,(volatile acid),(fixed acid),酸碱平衡的调节,（一）血液的缓冲调节 缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成,NaHCO3 + HCl NaCl+ H2CO3 H2CO3 CO2+H2O,H2CO3 +NaOH NaHCO3+H2O,缓冲机制：,经肺排出,经肾排出,HCO3- / H2CO3缓冲系统的特点：,含量最多，占总量的1/2以上 可通过肺和肾进行开放调节,缓冲固定酸、不能缓冲挥发酸,H+ + HCO3- H2CO3,H2CO3,（二）肺在酸碱平衡中的调节作用,通过改变肺泡通气量来控制二氧化碳的排出量,延髓呼吸中枢,外周化学感受器,PaO2,P
4、aCO2,pH,40mmHgPaCO280mmHg，,呼吸加深加快，肺通气量增加,CO2排出,pH,中枢化学感受器,（三）肾的调节作用,正常饮食： 尿pH为6.0左右,酸碱失衡： 尿pH4.4、尿pH 8.0,途径一：近曲肾小管对NaHCO3的重吸收,途径二：远曲肾小管对NaHCO3的重吸收,尿pH预测值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸如实测值 SB PaCO2 10mmHg, HCO3代偿性 1 mmol/L,慢性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性 3.5 mmol/L,血气参数 (blood-gas parameters),(In the case
5、of simple respiratory acidosis),呼酸特征： PaCO2升高,一位慢性肺心病患者出现酸碱平衡紊乱。其PaCO2为60mmHg。这位患者的代偿最大限值是多少？,HCO-3 = 0.35PaCO2 3,HCO-3 =预计HCO-3 -正常HCO-3值,预计HCO-3,=0.35（60-40）+24 3,=31mmol/L3,=2834mmol/L,（四）对机体的影响(effects on organism),与代酸相同，但CNS症状更明显,CO2直接舒张血管：使脑血流量增加，引起头痛。,对中枢神经系统功能的影响：表现为肺性脑病。,心律失常：高钾血症,(五)防治的病理生
6、理基础,去除病因改善通气,慎用碱性药物,根据情况可行：气管切开人工呼吸解除支气管痉挛祛痰，给氧等措施。,三.代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,血浆HCO3-原发性增高而导致pH值上升。,定义(Concept),HCO3- pH = pKa+lg 0.03 PCO2,（一）原因和机制,1.酸性物质（H+）丢失过多（1）经胃丢失 丢失H+ 丢失Cl-（低氯性碱中毒） 丢失K+（低钾性碱中毒） 丢失体液,cell,胰腺细胞,CO2+H2O,CA,H2CO3,H+,H+,HCO3-,HCO3-,Cl-,Cl-,Cl-,CO2+H2O,H2CO3,H+,H+,HCO3-,HCO3-
7、,Na+,Na+,Na+,（餐后碱潮）,H+、Cl-,stomach,bowel,Blood vessel,小管液,主 细 胞,血液,髓袢及远曲小管初段,Na+,Cl-,Na+,K+,H+,NH4 Cl排出,使用髓袢类或噻嗪类利尿剂,（2）经肾丢失,盐皮质激素过多,Na+,2. HCO3- 摄入过多:3. H+向细胞内移动（由低钾引起）,血,H+,H+,K,K,肾小管,H+,K,(1),(2),Na交换,Na交换,排出H+ ,分 类,盐水反应性碱中毒,盐水抵抗性碱中毒,呕吐胃液吸引应用利尿剂,Cl-,HCO3- 排出,全身性水肿醛固酮增多严重低钾等,盐水治疗无效,(Classification
8、),（二）机体的代偿调节,2.呼吸调节： H 肺通气量,1.血浆的缓冲: 代偿有限,（最大代偿：PaCO2升到55mmHg）,代谢性碱中毒时体液H+降低，OH-升高则： OH- H2CO3 HCO3- H2O OH- HPr Pr- H2O通过缓冲而减弱其碱性。当HCO3- 升高则： HCO3- HA H+ A -,CO2排出,细胞外液,肾小管腔,H,碱中毒低血钾,K ,3. 细胞内缓冲,H,(1),(2),K,H,细 胞,4. 肾的代偿,泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pH ,碳酸酐酶、谷胺酰氨酶活性,尿液呈碱性,低血钾 缺Cl 醛固酮增多,尿液呈酸性,碱中毒,？,原发性: pH SB A
9、B BB BE继发性: PaCO2 血K,正值,血气参数 (blood-gas parameters),代碱特征：HCO3-原发性,(In the case of simple metabolic alkalosis),呼吸抑制,（血）,（三）对机体的影响(effects on organism),1、CNS：中枢兴奋 (烦躁不安、精神错乱、 意识障碍),-氨基丁酸,机制：,（pH8.2）,机制: pH血中游离Ca2+,手足搐搦,2、神经肌肉：兴奋性（血钙减少）,3.血红蛋白氧离曲线左移：组织缺氧,4.电解质代谢：低钾血症,(四) 防治的病理生理基础,积极防治引起代谢性碱中毒的原发病盐水反应性
10、碱中毒 补充0.9%或0.45%的盐水注意纠正低血钾症或低氯血症对盐水抵抗性碱中毒 可使用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺以抑制肾小管上皮细胞中H2CO3的合成，从而减少H+的排出和HCO3-的重吸收。,四.呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis）,肺通气过度引起血浆H2CO3浓度（ PaCO2 ）原发性减少而导致pH值上升。,定义(Concept),pH =pKa+Lg 0.03 PCO2,HCO3-,（一）原因和机制,血H2CO3,低氧血症和肺疾患中枢病变精神性通气过度高代谢药物人工呼吸机使用不当,CO2排出,分 类,急性呼吸性碱中毒,慢性呼吸性碱中毒,(classificat
11、ion),如人工呼吸过度,低氧血症,高热等,如慢性颅脑疾病，肺部疾病等,（二）机体的代偿调节,H2CO3,HCO3- + H+,H2CO3,K,K,HCO3-,HCO3-,H+,H2CO3,CO2,Cl-,Cl-,1. 细胞内缓冲,H+,HHb,RBC,plasma,代偿结果：低钾、高氯,急性呼碱时血浆Pco2与HCO3-二者的关系： HCO3- = 0.2Pco2 2.5 常为失代偿者。,2. 肾的代偿,泌H+ 泌氨HCO3-重吸收 尿pH ,碳酸酐酶、谷胺酰氨酶活性,慢性呼吸性碱中毒 血浆Pco2与HCO3-二者的关系如下： HCO3- = 0.5Pco2 2.5,(In the case
12、 of simple respiratory alkalosis),呼碱特征： PaCO2原发性,血气参数 (blood-gas parameters),基本同代碱,PaCO2,脑血管收缩,细胞内碱中毒,糖原分解,磷酸化合物生成,细胞外液磷进入细胞,血浆磷酸盐,（三）对机体的影响(effects on organism),治疗原发病急性呼碱可吸入5%CO2混合气体，提高血浆H2CO3浓度。如精神性通气过度可用镇静剂。手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆Ca+,(四) 防治的病理生理基础,第四节 混合型酸碱平衡紊乱,同一患者体内同时存在两种或两种以上的酸碱平衡紊乱。,相加型,pH H2CO3
13、HCO3-,（代偿）,（原发）,（原发）,（代偿）,N,N,混合,（代偿）,（原发）,（原发）,（代偿）,混合,N,N,相消型,pH H2CO3 HCO3-,代酸,（代偿）,（原发）,呼碱,（原发）,（代偿）,N,混合,代碱,（代偿）,（原发）,呼酸,（原发）,（代偿）,混合,N,pH H2CO3 HCO3-,代酸,（代偿）,代碱,（代偿）,（原发）,混合,N,N,N,三重型酸碱平衡紊乱,pH H2CO3 HCO3-,代酸+代碱+呼酸,代酸+代碱+呼碱,不定,不定,不定,不定,不定,不定,（原发）,相消型,第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法 及病理生理基础,分析酸碱平衡紊乱病例的基本思路和规律
14、：一看pH, 定酸中毒或碱中毒二看病史, 定HCO3和PaCO2谁是原发或继发改变三看原发改变, 定呼吸性或代谢性酸碱失衡四看AG , 定代酸类型五看代偿公式, 定单纯型或混合型酸碱失衡,（1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型 ABD；（2）数值明显超过或低于代偿预计值，为 混合型ABD,三、常用单纯性ABD的预计代偿公式,某肝性脑病患者，pH = 7.50, PaCO2 =26.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？,HCO-3= 0.5PaCO22.5 = 0.5x(40-26.6) 2.5 = 6.72.5 mmol/L HCO-3 = 正常H
15、CO-3 预计HCO-3 预计HCO-3 = 24-6.72.5 = 17.32.5 mmol/L =14.819.8 mmol/L,呼碱,病例1,某肺心病经过治疗的患者，pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 =34mmol/L。该患者发生何种酸碱平衡紊乱？,HCO-3= 0.35PaCO23 = 0.35x(57-40) 3 = 5.953 mmol/L HCO-3 = 预计HCO-3 -正常HCO-3 预计HCO-3 = 5.95 + 243 = 29.953 = 26.95 32.95 mmol/L,呼酸+代碱,病例2,某肺心病经过治疗的患者，pH = 7.43, PaCO2 =61 mmHg, HCO-3 = 38mmol/L，Na+140mmol/L, K+3.5mmol/L, Cl-74mmol/L 。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？,HCO-3 = 预计HCO-3 -正常HCO-3预计HCO-3 = 7.35 + 243 = 31.353 = 28.35 34.35 mmol/L,HCO-3= 0.35PaCO23 = 0.35x(61-40) 3 = 7.353 mmol/L,AG=140-74-38=28mmol/L,呼酸+代碱+代酸,病例3,
