1、胃癌的分期与外科治疗,有关胃癌外科治疗的争论,合理的分期？淋巴结转移的合理分期？胃的切除范围？淋巴结的清扫范围？联合胰脾切除的利弊？全胃切除后理想的重建方式？腹腔镜在胃癌治疗中的地位？姑息切除的价值?新辅助化疗的作用?,一、胃癌分期,胃癌分期的意义：对制定治疗方案、估计预后具有十分重要的意义。权威机构： 国际抗癌联盟（ Union Internationale Contra la Cancer, UICC） 美国肿瘤联合会（American Join Committee on Cancer, AJCC） 日本肿瘤协会（Japanese Committee on Cancer, JCC）两大分期
2、系统： 国际TNM分期系统 日本的胃癌规约（GRGCS）,胃癌分期的历史回顾,TNM分期： 1966年UICC首次制定，为临床分期法。 1987年第4版 1997年第5版日本GRGCS分期法 1962年第1版 1999年6月第13版,国际TNM分期法（1997，第5版）,T:原发肿瘤。TX：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤的证据；Tis：原位癌；T1肿瘤浸润至粘膜及粘膜下层；T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下层；T3：肿瘤浸透浆膜层；T4：肿瘤直接侵及邻接结构或腔内扩展至食管、十二指肠。N:局部区域淋巴结。N0：无局部淋巴结转移；N1：16个淋巴结转移；N2：715个；N3：16个以上；NX当送检
3、的淋巴结少于15个，不论其范围，均为NX。 （局部LN指胃周LN、胃左A、肝总A、脾A、腹腔A旁LN）M：远处转移。M0：未发现远处转移；M1：有远处转移（包括肝十二指肠韧带、胰腺后、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结受累）；MX：无法评估远处转移。,日本GRGCS分期法（1999，第13版）,T：T1肿瘤浸润至粘膜（M）及粘膜下层（SM）；T2：肿瘤浸润至肌层（MP）或浆膜下层（SS）；T3：肿瘤浸透浆膜层（SE）；T4：肿瘤直接侵及邻接脏器（侵及大小网膜、食管、十二指肠者不称为T4 ）。N:淋巴结转移。N0：无淋巴结转移；N1：转移至第1站淋巴结；N2：转移至第2站LN；N3：至第3站LN（超出
4、区域的淋巴结转移为M1）。肝转移（H)：H0，H1，HX腹膜转移（P）：P0，P1，PX腹腔脱落细胞学（CY）：CY0，CY1，CYX其他远隔转移（M）：包括区域以外的淋巴结、皮肤、肺、骨、骨髓、胸膜、脑等。分为M0，M1，MX,第5版与第4版的区别？,第4版：N1：距病变边缘3cm以内淋巴结转移；N2距病变边缘3cm以外淋巴结转移。第5版：N1:16个淋巴结转移；N2：715个淋巴结转移；N3：15个淋巴结转移。原因：阳性淋巴结数目比淋巴结位置更能反映胃癌的预后。 - GUT,1996,38:525 - Cancer,1998,82:621 - Ann Surg,2000,232:362 -
5、 Cancer,2000,88:1796,TNM分期第5版与第4版比较,Ann Surg,2000,232:362,第5版TNM分期法的优缺点？,优点：各亚期与预后的一致性较第4版更好，简单、客观，可重复性好。不足：（1）当清扫的淋巴结数目少于15时，不论其范围均被定义为Nx而无法分期。 （2） 手术中缺少淋巴结清扫范围的指标，因而医生的手术技巧和清扫范围均可影响到分期的结果。,新TNM分期的应用实例, Hitoshi Katai ,Cancer,2000,88:1796, Lee HK ,Br J Surg,2001,88:1408,文献中新TNM分期的应用,Mullaney PJ等（英）：
6、West Midlands地区699例中只有31%能准确分期。 Br J Surg,2002,89:1405Karpeh MS等（美）：1038例中27%不能达到LN15个以上。 Ann Surg,2000,232:362Hitoshi Katai等（日）：19691990共4362例中13%为Nx。 Cancer,2000,88:1796Lee HK等（韩）：19861995年4737例中431例为Nx。 Br J Surg,2001,88:1408PUMCH ？,PUMCH,2003年,手术治疗的进展期胃癌70例，总LN数（468）平均20.4。其中总数N。胃癌淋巴结清扫的方法：1、随病变
7、整块切除（enbloc），2、单个摘除，3、沿血管将周围脂肪与淋巴结一并清除。先将病胃及胃周淋巴结整块切除，然后采用后两种方法进行二次清扫淋巴结清扫要注意“骨骼化”，尽量少结扎多用电刀清扫。应注意在两个平面上进行，第一个平面是肝胃韧带、胃前壁、大网膜，第二个是横结肠系膜前叶、胰腺被膜和后腹膜。,D2标准的胃癌根治术,手术范围：全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括切除部分食管和十二指肠）或近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，包括切除胃小弯近全部及大弯的90%），大、小网膜和横结肠系膜前叶，清扫第2站淋巴结。,D2远端胃癌根治手术步骤,切除大网膜。切除横结肠系膜前叶及胃结肠韧带。清除幽门下（NO6）淋巴结
8、。切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠及胰头游离起来，清除NO13淋巴结。清除肝十二指肠韧带内（NO12）淋巴结。清除幽门上（NO5）淋巴结。切断十二指肠。切除小网膜。清除贲门右（NO1）淋巴结及小弯上部淋巴结。清除肝总动脉干（NO8）淋巴结。清除胃左动脉干（NO7）淋巴结及腹腔动脉周围（NO9）淋巴结 。切除胃。,1、切除大网膜及结肠系膜 前叶,2、清扫No6淋巴结。 胃网膜右动静脉应分别切断结扎。,3、切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠及胰头游离起来，清扫NO13。,4、自肝缘下自上而下清扫肝十二指肠韧带前脂肪淋巴组织（NO12），使骨骼化。5、于胃右A起始部切断，清扫No5。,6、于幽门下23
9、cm切断十二指肠。7、切断肝胃韧带，自右向左分离解剖肝总A、腹腔A脾A起始部，解剖胃胰皱襞，显露胃左A、V，于起始部切断结扎，清扫No7、8a、9LN。,8、自贲门旁紧贴食管、胃壁小弯侧清扫No1、3LN，胃小弯侧小网膜前叶和后叶分别分离清扫。,9、脾下极水平离断胃网膜左血管，切断结扎12支胃短动脉，清扫No4sb。,10、切除胃。胃切断线根据胃癌病期与类型决定，一般小弯侧距贲门右缘23cm，大弯侧平脾下极。11、消化道重建。,D3远端胃癌根治术,淋巴结转移至N2选用此式。No8较为恒定，术中必须清扫，术中冰冻确定是否转移，转移时作为D3手术的一个指标。D2范围外，切除大网膜及横结肠系膜前叶时
10、，与胰腺下缘背侧清扫结肠中动脉周围No15LN及肠系膜血管旁No14LN，同时一并清扫胰头前No17LN。显露脾门探查No10、11LN，一般胃下部癌很少转移至此。,进展期胃上部癌,临床病理特点： 1、占所有胃癌的比率呈上升趋势； 2、不易早期发现，进展期癌占95%以上； 3、分化程度低，恶性度高； 4、向食管侧浸润力强； 5、淋巴引流常向左肾和脾门引流； 6、淋巴结转移率（80%以上）较中下部癌高。,进展期胃上部癌根治手术,行近侧胃切除适应征： 1、早期上部癌或4cm限局型癌； 2、癌上缘距贲门23cm，在癌下缘切除胃 35 cm，幽门侧残胃尚足以与食管吻合； 3、无淋巴结转移或仅中上部LN
11、轻度转移。其余均应行全胃切除，约占80%。,联合脏器切除的合理选择和应用,胃癌较常施行的联合脏器切除术： 联合尾侧半胰、脾切除 联合横结肠或其系膜切除 联合肝切除：肝部分切除、左外叶切除、左半肝 联合胰十二指肠切除Kodama等报道77例有邻近脏器受侵的进展期胃癌，联合脏器切除组5年生存率27.9%，非联合脏器切除组为0。 J Am Coll Surg，1997,184:16,联合胰脾切除的指征,以下情况时脾门LN转移率显著提高，应联合切除脾及胰体尾： 1、肿块距脾门的距离5cm； 2、No4sLN疑有转移或冰冻证实有转移； 3、肿瘤呈浸润性生长并接近脾门。保留胰脾的第11组淋巴结清扫术? 适
12、用于胰脾未受直接侵犯而需要清扫11组淋巴结的进展期胃癌。,联合横结肠及其系膜切除,联合肝切除,联合胰十二指肠切除,胃癌侵及胰头的途径：胃下部癌直接侵入胰头 胃癌侵及十二指肠侵及胰头 胰头周LN转移，再次性侵入胰头本手术适应征： 1、限局型胃癌； 2、胃下部癌十二指肠首段广泛受累，尚可根治者； 3、幽门下LN深入浸润胰头者。禁忌征： 全身状况不佳；远处转移；腹膜播撒；弥漫浸润型胃癌，胃周LN以达第3站以上。,胃癌根治手术中的无瘤操作技术,目的：防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散和腹腔内种植。手术切口的设计和保护：充分、切口保护圈探查：远近、少接触肿瘤、更换手套 # 有作者认为对于一般的胃癌不主张探查，主要依靠术前影像学检查。癌浆膜面的保护：干纱布覆盖并缝合固定、 TH胶涂抹浆膜面 中华外科杂志，1997,35:507术中减少触摸和挤压。关腹前温热化疗。,谢 谢！,
