1、腹腔室隔综合征,蚌埠医学院附属医院外科刘生光 刘瑞林,腹腔室隔综合征（Abdominal compartment syndrome, ACS），亦称腹腔高压（Intra-abdominal hypertension IAH）综合征，系指任何原因引起的急性腹内压增高所致的多器官系统功能障碍。临床上，最常累及的器官系统包括心血管、肺、肾等，如未及时诊断和处理，可导致多器官系统衰竭，有人统计国外文献报道的103例ACS，其死亡率高达62.5%75%。因此，ACS的诊断与治疗已成为当今外科和ICU领域研究的热点问题。正确诊断并及时给予有效的治疗可逆转ACS的病理学损害。国内对ACS的研究尚处理于起步阶
2、段，故值得深入研究与探讨。,一、历史背景,对腹内压（Intra-abdominal pressure, IAP）及其测量产生兴趣始于19世纪后半期。1911年Emerson在一篇详细的文献综述中，记述了以往的研究者难以测定IAP，并对其产生的机制不了解。他亦发现，如果将小动物的IAP人为的增高到2746cmH2O会导致小动物死亡，且是由于呼衰致死。1923年Thorington and Schmidt 从癌性腹水病人行腹腔穿刺放腹水后尿量增加这一事实中受到启示，促使他们研究IAP增高对肾功能的影响。他们证实，将实验狗的IAP增高至15mmHg30mmHg之间时出现少尿，当IAP30mmHg时发
3、生无尿。,1931年Overholt采用有小孔的导管和传感器测量IAP，他证实IAP是由内脏的流力静水压所产生并与大气压密切相关。在上述那些早期观察之后，直到Gross开始倡导采用积极手术治疗大的脐膨出时，对IAP的关注较少。 1948年Gross发现，脐膨出患儿的腹壁常可被强行关闭，但术后不久患儿即死亡，其死亡原因为呼吸衰竭和心血管衰竭。当腹腔拥挤（“abdominal crowding”）的后果显而易见时，由小儿外科医师开发的避免这类并发症的方法问世，例如由小儿外科医师发明的地窖形或烟囱状结构。,C, Skin has been freed from entire circumferenc
4、e of base of omphalocele sac. The skin has then been widely underminedas for down as the pubes, well around to both flanks, but to far ther up on chest than is necessary. D. Skin edges grasped by Allis clamps and pulled up over the intact omphalocele sac. E, Closure of skin, using buried interrupted
5、 silks to subcutaneous tissues, and then mattress stitched to the skin. These give apposition of broad subcutaneous surfaces for optimum healing. They can by interspersed with other stitches to bring the skin edges togenther accurately. There is no crowding of viscera back into the small abdominal c
6、avity.,上世纪6070年代开展了腹腔镜手术，麻醉科和妇产科医师都注意到增高的IAP对循环系统所产生的明显的和潜在性的有害作用。普外科医师是从上世纪80年代早期Richards等和kron等发表的论文开始涉足于ACS，这些作者指出，IAP增高常由术后出血所致，可引发少尿或无尿型肾衰，这种病理变化能被腹腔减压及时的逆转，Kron等也提出用Foley导尿管作为测定IAP的标准方法。从那之后，又发表许多临床论文，证实由ACS引起的并发症的种类正在不断增多。,二、病理生理,急性腹内压增高可导致全身器官的继发性功能不全，而心、肺、肾功能不全的表现最直接和迅速。1心血管系统动物实验研究最一致的发现之一
7、是IAP增高可导致心排出量（cardiac output,CO）降低，其原因为：静脉回流减少；周围血管阻力增加；或两种因素同时存在。,为了强调在IAP增高时前负荷的重要性，Kashtan等证实：低血容量动物在IAP增高时，CO严重降低；血容量正常动物CO轻度下降；高血容量动物CO增加。在类似的实验中，Harman发现由于IAP增高所致的CO降低很容易被静脉输液所纠正，而其他心血管功能参数如BP、CVP、PCWP和P，尽管也存在容量依赖性，但这些参数受IAP增高的影响较小。人在IAP增高时的心血管反应与实验动物相似。,2肺Richardson和Trinkle首先用动物实验研究肺对IAP增高的反应
8、。他们证实，当IAP增至25mmHg时，吸气末压力明显升高以获得固定的潮气量。最近Ridings等用猪实验显示，IAP增高时PaO2降低而PaCO2升高。他们也发现胸内压与IAP呈平行性升高。这一发现十分重要，因为胸内压升高能人为地提升CVP及PCWP的读数，使实际降低的充盈压却给人一种正常或升高的印象。,1989年Cullen等注意到ACS病人在腹腔减压后PaO2/FiO2发生戏剧性的改善。此后，Burch等和Morris等证实腹腔减压后，超过80cmH2O的气道峰压（peak airway pressure）恢复到接近正常，Meldrum等亦注意到ACS病人行腹腔减压后，静态顺应性和PaO
9、2/FiO2两者均有明显好转。Obeid等对IAP增高与肺功能关系进行前瞻性研究，这些作者测定腹腔镜胆囊切除术前和术中病人的动态顺应性，发现IAP至16mmHg时动态顺应性明显降低。IAP增高对肺功能的损害纯属机械性的，IAP升高使膈肌被迫抬高进入胸腔压迫肺。ACS时肺的病理生理在很多方面类似于肺实质以外的限制性疾病。,3肾 临床及动物实验均已证实，ACS能引起肾功能衰竭。1982年Harman等报告狗的实验结果：将IAP从0升高到40mmHg，同时监测肾功能和血流动力学参数，随着IAP增高，CO、肾血流灌注和尿量均减少。IAP在40mmHg时狗被复苏，CO恢复正常，但肾血流量和肾小球滤过率均
10、不恢复正常，仅是在腹腔减压后才恢复正常。作者亦在2个实验狗的输尿管内放置支架（Stent）以检验在少尿的发生机制上是否因输尿管受压所致，结果发现支架支撑并不起作用。他们的结论是：ACS所致少尿系与肾直接受压有关。,1983年Richard等报告4例术后出血所致极度腹胀引发的无尿型肾衰，4例在腹腔减压后均出现了利尿并解除了肾衰，在同一篇论文里，作者也报告了他们自己的实验研究结果，他们用狗实验发现，当IAP达到1520mmHg时，狗出现少尿，当IAP20mmHg时，狗发生无尿。,4对颅内压的影响Bloomfield等证实IAH可引起颅内压力（intracranial pressure,ICP）明显
11、升高，其机理尚未阐明，他们认为IAH可导致CVP升高，影响脑静脉回流，增加了脑血管床的面积，从而升高ICP。另一因素是CO下降和ICP增高，有效脑灌注压减少，进一步加重神经损伤。因此，对伴有脑外伤时应慎用腹腔镜。,5对腹内脏器及腹壁血流的影响IAP增高时，Doppler超声检查发现腹直肌鞘血流减弱，此因素与有张力关腹后切口感染和切口裂开高发生率有关。动物实验证实，IAH导致内脏血流下降。Dieble观察IAH对猪胃肠血流的影响，发现IAP20mmHg时，肠系膜及粘膜血流逐渐下降至原来的61%，40mmHg时减少至原来的21%，腹壁血流也随腹IAP升高而下降。Dieble用猪对IAP与肝血流关系
12、进行了详细的研究。当IAP增高到10mmHg，肝动脉及微循环血流明显减少，IAP在20mmHg时，肝动脉、门静脉和微循环均明显减少。,Caldwell和Ricotta采用放射活性标记的微球，观察狗胸腔、腹腔各主要器官的血流，当IAP从02040mmHg，所有腹腔器官的血流都减少，但奇怪的是，唯独肾上腺例外，为什么肾上腺免遭其害，令人奇怪，但尚不得而知。有一组报导16例胆囊切除术，其中8例剖腹，8例为LC，与剖腹组相比，LC组患者肝脏微循环血流和胃粘膜pH值明显下降，腹腔放气后转为正常。,三、诊断,ACS是IAP增高导致多器官功能损害的临床征候群，其正确诊断至少需要以下三个条件：对引起IAH高危
13、因素的充分认识；当临床出现提示ACS的表现时，做到早期怀疑；对腹内压的精测量并进行连续动态监测。1急性腹内压增高的高危因素临床上显著腹内压升高见于腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）、腹主动脉瘤破裂，严重腹部外伤、腹部以外的严重创伤、烧伤、腹腔内出血、腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后、大量液体复苏致进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术，充气抗休克服使用，急性重症胰腺炎。,尤其是暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis, FAP），肠系膜静脉血栓形成，肝移植，复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气。带张力强行关闭腹部手术切口，腹部手术后的加压包扎等。 ACS发生常是多种IAP急剧上
14、升因素综合作用结果。Ertal等观察311例病人中，发生ACS的病例全部是进行张力缝合手术切口的病人，而进行暂时性无张力缝合切口的病例无一例发生ACS。最新研究表明输入液体平衡量与ACS的发生关系密切，是导致非创伤性外科病人发生ACS的独立危险因素，如液体平衡为8L，则发生ACS的几率为0.7%，如液体平衡为15L，发生几率为70%，如液体平衡为18L，则ACS发生几率达99%。,SAP并发ACS是FAP的特征之一，病情凶险复杂，常规的治疗手段不能有效控制病情，病死率可高达66.7%。缓解ACS是治疗FAP的有效方法。同济医科大学附属协和医院19982003年收治的345 SAP例中，21例发
15、生ACS，发生率为6%。上海第二医科大学附属瑞金医院外科2000年11月2001年6月收治35例SAP，有11例并发ACS，占同期SAP住院病人的31.40%。,2.典型的ACS表现：病人常表现为腹胀、腹壁紧张、呼吸道阻力升高、肺顺应性降低、低氧血症（PaO2下降）、高碳酸血症（PaCO2增高），CVP增高，CO降低，心率加快，低血压，少尿且对容量复苏，多巴胺及袢利尿剂如呋塞米（速尿）不起反应，甚至无尿。在具有高危因素的病人发现以上症状时要高度警惕ACS的发生。,This patient suffered a gunshot wound to the suprarenal inferior v
16、ena cava and the azygos vein. He required two laparotomies and thoracotomy during a 4-hour period and received more than 100 units of blood products. Because of the prolonged evisceration and numerous episodes of shock, the small bowel swelled to nearly 4 in in diameter. This “silo” was created with
17、 a large latex sheet. The patients abdome was closed 72 hours later in a routine fashion, and he ultimately survived his injuries.,3IAP的测量ACS是由于各种原因所致在数小时内发生急性进行性IAP增高。正常腹内压为零，当IAP 25cmH2O或18mmHg为腹内高压的诊断标准。因此，动态连续测定IAP对于早期发现ACS并及时作出处理具有重要意义。IAP的测量方法有直接和间接测量方法直接测量方法可通过腹壁行腹腔内插管并连接压力计或传感器进行测量。因该法为有创性操作
18、，加之临床病人腹部情况复杂如肠管高度膨胀，内脏重度水肿等，故一般慎用。,间接测量法（1）下腔静脉压：通过股静脉插管测定下腔静脉压力，其与膀胱压、直接测定的IAP有较高的相关性，但因其操作有创，并有静脉血栓形成的危险，临床应用受到一定限制。（2）胃内压：经鼻胃管向胃内注入50100ml生理盐水，连接传感器或压力计，以腋中线为零点进行测量。有资料表明胃内压与膀胱内压两者之间有较好的相关性。（3）直肠测压：可采用肛管、直肠测压器进行测量，与膀胱压有一定的相关性，但临床较少应用。,（4）膀胱内压（urinary bladder pressure, UBP）:这种方法最早由Kron等在1984年提出并推
19、广应用。是目前临床最常用的间接测定IAP的方法。当膀胱容量少于100ml时，仅是作为一个被动的容器，它能很好的传递IAP而不受任何来自它自身肌肉收缩力的影响。由于该方法无创，相关性好，目前已被公认为最简单，实用的测定IAP方法，具体方法是经Foley导尿管，注入50100ml无菌等渗盐水，接压力计进行测量，病人需仰卧，测压时以耻骨联合为参考零点，于呼气末读取压力值。,近有作者对37例LC病人用腹腔镜在术中测压，将IAP分别控制在0、5、10、15、20和25mmHg时，分别测定不同膀胱容量时（0、50、100、150和200ml）的UBP，结果发现当IAP在25mmHg，膀胱容量为50ml时，
20、UBP与直接测定的IAP具有很好的相关性。因此，他们认为，膀胱内注入50ml液体，能改善IAP增高情况下所测UBP的正确性。,（5）腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure, APP)：最近有作者提出采用腹腔灌注压作为复苏终点及预测IAH和ACS病人的生存率优于单独测定平均动脉压或IAP，当APP50mmHg时可作为IAH病人的复苏终点，APP=MAP-IAP。平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）=DBP + 1/3（SBP-DBP）=（SBP+2 DBP）/3。,四、治疗,IAH或ACS治疗的主要目的：立即消除腹内高压；缓解、纠正M
21、ODS中重要脏器功能损害；治疗导致腹内高压之病因。腹腔减压术是治疗ACS的根本措施，减压手术后，ACS大多数病理生理学的改变都能得到不同程度的缓解，但减压手术与ACS预后的关系尚无大宗报道，且因ACS病人常合并严重的出血、感染、脓毒症等使预后不佳。,1腹腔减压术的适应证：IAP达到多高会发生ACS尚不清楚，对同一水平的IAP各个病人的反应也不相同，例如一个病人IAP为25cmH2O可发生少尿，低氧血症，或两者同时存在，或两者均不发生。但IAP增高的水平与需要减压的粗略关系还是可以作出，Burch提出的IAP增高分级标准可作为是否需要减压的参考指标之一 。,表1 ACS的分级系统及治疗选择,多数
22、作者认为IAP只是一个参考指标，何时手术应结合病人的具体情况而定，当IAP25cmH2O以及出现腹胀、少尿和酸中毒时即应行腹部减压，而不必等到出现呼吸系统并发症才行减压。,2腹腔减压及暂时性关腹（Temporary abdominal closure, TAC）一般情况下，剖腹探查手术中要进行全面探查，尤其要明确出血部位和确切止血。彻底清除腹腔内或腹膜后的聚积物及坏死组织。TAC即无张力关腹（pressure-free abdominal closure, PAC）虽有较多文献报道用单股尼龙线连续缝合或多个布巾钳合扰皮肤可防止IAH，但在某些情况下此法减压仍不够。,This is a towe
23、l clip closure. Approximately 30 clips are requred to close the midline wound . By including only the skin of the abdominal wall, the development of ACS is less likely when the fascia is closed. The towel clip closure is used most often in “abbreviated” or “damage control” laparotomy; ACS frequently
24、 occures in this setting.,用可吸收或不吸收人工合成材料网连接腹壁缺损，既复盖内脏，又减轻腹壁张力，效果显然优于前者。如聚丙烯网、聚乙二醇酸网、Silastic(硅胶)膜，人造丝网等。第一个采用3升膀胱冲洗袋行TAC的是当时在哥伦比亚波哥达任住院总医师的Londoni，这种膀胱冲洗袋后被很多人称为“Bogota bag”，目前应用最多的是3升静脉营养输液袋，灭菌整形后用单股线连续缝在皮缘上。,The “bogota bag” appears to be the most popular closure at present for the prevention of A
25、CS. It is fashioned by opening a 3-L urologic irrigation bag, sterilizing it, and suturing it to the patients fascia. If a larger cover is needed, two or more of these bags can be sewn together.,正规关腹时机：如出现多尿，液体负平衡，腹围缩小和周围水肿减轻，标志着腹内脏和腹壁水肿消退，此时可拆除开腹减压复盖假体，正规缝合关腹，此过程常需48h或更长时间。ACS病人围手术期处理：ACS病人病情多较危重，必
26、须完善术前准备，尤其是有效循环血量的补充。许多文献报道ACS病人进行减压术后由于减低了右心前负荷和外周外管阻力，加之手术中的失血，失液等情况，可出现低血压，甚至休克。因此，术后仍必需对各器官功能进行严密监测，并做相应的支持和维护。,预后,显然，任何原因所致的ACS病人病情都是危重的。最近Schein等收集文献中45例ACS，19例（42%）死亡，死者中包括接受过腹腔减压和没有行腹腔减压者，但没有接受腹腔减压者无一例存活。除死于急性肾衰和呼衰之外，其他并发症也可发生。作者们已发现几例发生肝衰，局灶性肠坏死，伤口坏死裂开，这些病人的情况不能用其他原因满意解释。,上海第二医科大学附属瑞金医院在第14
27、届全国外科年会上报告11例SAP并发的ACS，6例于IAH发生后34h经穿刺引流或手术减压或血液超滤后全部存活，脏器功能也得以逆转。1例通过生大黄和利尿剂治疗，IAH得以减低，获得治愈，2例非手术减压无效，未及时行手术减压，因MODS死亡；有2例在IAH发生后的数小时内，发生急性肾衰行血液超滤，治疗中IAP继续增高，并发现CNS功能障碍和急性呼吸功能障碍，分别于发病第5天及第7天行手术治疗，经手术减压后，其中一例肾功能和意识状态渐渐恢复，死于血小板减少症和术后大出血，另一例死于MODS。,SUMMARY,1.ACS is caused by an acute increase in intra-abdominal pressure, usually as a result of intra-abdominal hemorrhage.2.The most common and significant complications are respiratory and renal failure.3.Abdominal decompression promptly reverses the complications of ACS.4.Failure to recognize and treat ACS is inevitably fatal.,谢谢！,
