1、髌股关节炎的治疗,髌股关节,胫股关节,膝关节,1,2,髌股关节,胫股关节,在40岁以上膝关节骨关节炎患者中，单纯髌股关节炎占92,流行病学,在60岁以上男性患者和女性患者中分别占154和136,髌股关节炎,在老年人群中是很常见的疾病，髌股关节炎在膝关节炎中占有很高的比率,Davies等报告,髌股关节解剖及生物力学,髌股关节解剖,每个方向都为凸面,髌腱起点,norma anterior,粗糙的上部1/3,股四头肌腱止点,下极“V”形,髌骨,中央部软骨最厚约7mm,人体最厚的软骨,边缘区软骨厚度小于1mm,髌骨,外侧较内侧骨质更致密,与其承受负荷增加有关,髌骨下极无软骨,股骨远端,与髌骨后面相适应
2、,外侧高于内侧,股骨远端,股骨面远大于髌骨面,人体最不协调的关节之一,髌股关节,髌股关节,股四头肌力的平衡,股四头肌肌腱,股内侧肌,股外侧肌,髌腱,动力性因素,髌股关节的稳定结构,静力性因素,动力性因素,股四头肌的作用,Q角的存在,股内侧肌止于髌骨1/3-1/2，收缩产生的力线朝内上方，主要对抗髌骨外移,股外侧肌止于髌骨外上部,髂前上棘和髌骨中点连线，与髌骨中点和胫骨结节连线相交夹角,髌骨和股骨髁的外形,内侧支持带,髌胫韧带,髂胫束,外侧支持带,静力性因素,内侧髌股韧带,内侧髌旁支持带,内侧髌骨半月板韧带,内侧髌胫韧带,组成,内侧支持带,起至内收肌结节，止于髌骨内侧缘的上2/3，在内侧支持带中
3、，对抗髌骨外移起主要作用,防止髌骨外脱位的主要内侧静力稳定结构,内侧髌股韧带,髌骨的生物力学,髌骨功能,增加屈膝装置与股骨距离，促进屈膝,引导股四头肌肌腱,自然位置为0,髌股关节作用力,髌骨作用于股骨的压力,与髌腱与股四头肌腱的合力大小相等、方向相反,髌股关节运动,屈膝15-30度过程中髌骨轨道轻微向内滑动，后逐渐外移，40度时基本回到中立位，至120度时外移最大。而伸膝时轨道不确定，可能与髌腱松弛有关,髌骨与股骨的相对运动分为两个阶段，第一为入位（engagement），其二为维持（stay）,髌股关节运动,这两张图显示屈膝不同角度时髌骨与股骨的接触面。当屈膝20时髌骨开始于股骨接触,内,外
4、,原发,继发,外伤,不明原因,发育不良,对合不良,Q角过大,病因,劳损,髌骨发育不良,髌骨Wiberg 分型型属于不稳定型，更易发生向外侧脱位型为Baumgard描述,股骨远端发育不良,内,外,外侧支持带紧张,股内侧肌止点上移，或股内侧肌无力,内侧支持带松弛，内侧髌股韧带松弛或断裂,软组织平衡破坏,对合不良,Q角过大,Q角（Quadriceps angle）髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨结节连线的夹角,影响Q角大小的因素,膝外翻，胫骨外旋，导致Q角增大,Q角越大，向外移位的分力越大，髌骨稳定性越差,Q角越大越约易发生外脱位20为病理性,Q角过大,Q角32,常见症状,膝前痛上下楼痛屈膝久
5、坐痛打软腿交锁,下楼疼痛、打软腿明显加重,髌骨压痛和髌骨缘压痛,膝关节活动时有弹响,股四头肌萎缩,髌骨研磨试验阳性,髌骨活动度,髌骨被动倾斜试验,轨道征,恐惧试验,Q角测量,体格检查,髌骨移动度,将髌骨在纵轴上平分为4等份,患者取仰卧位，检查者将被检膝关节屈曲20-30，在髌骨内外侧分别施加同样的压力，观察髌骨向内外侧滑动的距离,如果髌骨向内侧滑动距离小于1等份，则说明外侧支持带紧张,如果向外侧滑动超过3等份，则说明内侧支持带松弛,轨道征,髌骨动态轨迹,正常膝关节开始屈曲的时候，髌骨是平滑地进入股骨滑车的,当髌骨进入股骨滑车的时候向内侧弹动，即“J征”阳性,说明股内侧斜肌没有主动地引导髌骨进入
6、股骨滑车，提示髌股关节不稳定症的可能。,髌股外侧可以翻起约15小于0为阳性，表示髌股外侧支持带紧张,髌骨被动倾斜试验,表现为检查者将髌骨向外侧推动时，患者突感疼痛并抗拒髌骨的进一步外移,恐惧试验,髌骨不稳定,影像学评估,X线（屈膝30站立位，侧位片） Insall和Salvati法:屈膝30,测量髌腱长度/髌骨最长对角线的长度(正常值0812)。b/a=1.07,b/a=2.6,b/a=0.7,高位髌骨,低位髌骨,X线（轴位片）开口向外侧为正值小于或等于0为髌骨倾斜,评估髌骨倾斜,多用于筛查,外侧髌骨角,股骨滑车角,股骨滑车沟最低点分别与股骨内外侧髁最高点的连线形成的夹角,反应股骨髁发育情况,
7、平均为138度，大于150度为异常,X线（轴位片）,O,A,B,AO为股骨滑车角的平分线,BO为股骨滑车沟最低点(O)和髌骨中央脊(B)的连线,角AOB为适合角,适合角,平分线的外侧为正值,在内侧为负值。正常人群为(-611),该指标用于反映髌骨外侧半脱位。,X线（轴位片）,X线（轴位片）髌骨指数内侧间隙最小值（a）比外侧间隙最小值（b）1.6表示髌骨倾斜或半脱位本病a/b=2.8,髌骨指数,A,O,髌骨外侧关节面切线,股骨内外侧后髁,开口向外为正值，开口向内为负值，正常应7,连线所成的角为髌骨倾斜角,髌骨倾斜角,髌骨半脱位不伴倾斜,髌骨半脱位伴倾斜,髌骨无脱位伴倾斜,股骨滑车沟到胫骨结节的距
8、离,CT（轴位片屈膝2030）股骨滑车中心与胫骨结节的距离正常值10-15mm20mm为病理状态,反应胫骨外旋,CT断面叠加图,MRI（轴位片屈膝2030）更好的观察关节腔积液，以及内侧支持带撕裂情况,4,只有关节软骨软化,1,2,3,5,软骨纤维化直径小于1.3cm,软骨纤维化直径大于1.3cm,软骨下骨暴露,软骨损伤,Outerbridge分级,度损伤,软骨软化,度损伤,纤维化,度损伤,纤维化,度损伤,软骨下骨暴露,治疗,保守治疗 口服非甾体类抗炎药，关节腔注射玻 璃酸钠 股四头肌锻炼，尤其是股内侧肌 中药外洗手术治疗 软组织平衡手术 软组织平衡+截骨手术 髌股关节置换,手术治疗,软组织平
9、衡手术,外侧支持带松解+髌骨钻孔,髌骨半脱位，关节软骨I、II度损伤,髌骨倾斜，关节软骨I、II度损伤,髌骨半脱位，关节软骨II度损伤,术后,术前,示意图,软组织平衡+截骨手术,髌骨半脱位，关节软骨III、IV度损伤,髌骨倾斜，关节软骨III、IV度损伤,髌骨脱位和髌骨倾斜,胫骨外旋，Q角增大,外侧支持带松解+髌骨钻空+胫骨结节前内侧移位,髌骨脱位和髌骨倾斜，关节软骨III损伤,伴胫骨外旋,Q角32,一个值得注意的问题,是否需要内侧支持带紧缩,？,NO,髌骨关节炎患者，行内侧支持带紧缩可能会增加髌股关节面压力，导致症状加剧，尽管有外侧脱位，也以外侧支持带松解+胫骨结节移位为主,髌股关节置换,对于继发于滑车发育异常或者髌骨骨折史的髌股关节炎患者来说，他们在PFA术后5-15年可以获得很好的结果。,而对于膝关节对线不良的患者，比如髌骨低位、q角增大，尽管对其进行手术纠正后再进行PFA手术的效果尚不明确 。,大于60岁的患者，因其很可能在短期内发生胫股关节炎，故而PFA这项临时手术显得没有太大必要。,PFA,髌股关节炎患者经过上述微创后效果不理想可考虑行PFA,注意,谢谢！Thanks for your attention！,
