1、中国高血压病防治规范与指南,山东大学齐鲁医院心内科 李大庆,高血压概论,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是目前最常见的心血管病；是心脑血管病最主要的危险因素。是全球范围内的重大公共问题。,随着我国国民经济的快速发展和国民生活方式的改变，我国高血压病发病率呈升高趋势。在我国高血压具有“三高” 、“三低”的特点发病率高、致残率高、死亡率高知晓率低、治疗率低、控制率低,高血压概论,NCCD,我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压1000万人）,1959,1980,1991,2002,(N=500,000),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,
2、18.8,5.1,7.7,12.6,(N=4,000,000),(N=900,000),(N=270,000),高血压患病人数 (%),(年),2002年高血压患病人数达1.6亿，预计2009年达2亿患病率较1991年增加31%,2005中国高血压指南,NCCD,我国高血压患者的“三率”水平,2005中国高血压指南,1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2.中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告, 5357,中美两国高血压患者“三率”比较,2002年美国人群1,知晓率,治疗率,控制率,30.2,70,24.7,2002,2002,34
3、,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群2,59,中美两组数据的对比（美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大）,标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,中国慢性病报告 (2006),年,年,死亡率 1/10万,NHLBI Chartbook 2007,冠心病,拐点!,400,300,200,0,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,400,300,200,0,1950,
4、1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,中国高血压防治指南(2009年基层版),1984-1997年北京心脑血管病发病情况（MONICA）研究,出血性脑卒中,缺血性脑卒中,急性冠脉事件,缺血性心血管事件呈上升趋势,出血性心血管事件呈下降趋势,( /10万 ),年份,赵冬. 中华流行病学杂志，2001，22：269-272.王文化.中华流行病学杂志，2001，23：352-355.,0,20,40,60,80,100,120,140,160,84,85,86,87,88,89,90
5、,91,92,93,94,95,96,97,我国面临的高血压的负担,全国接近2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,高血压,高血压的危害：亚临床靶器官损害,血清肌酐轻度升高蛋白尿,左室肥厚,小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增生、管壁增厚靶器官缺血,出血、血栓、腔隙性脑梗塞,高血压的危害,血压水平升高,脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症,心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病
6、。,出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中和冠心病事件的发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高,Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354373,高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素,高 血 压,血流动力学改变(剪切力 ),氧化应激,炎症介质,内皮功能损伤,LDL氧化,动脉粥样硬化,oxLDL沉积,SMC增殖迁移,其中最常见的是血脂异常（50%）,Two25%,Three22%, Four 8%,None19%,One26%,Men,Two24%, Four12%,Three20%,None17%,One27
7、%,Women,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.,80%以上的高血压患者存在其它危险因素,肥胖糖耐量异常高胰岛素血症低 HDL-C高 LDL-C高 TG左心室肥厚,高血压合并其他危险因素协同促进AS,年龄,家族史,性别,高血压,血脂异常,肥胖,高血糖,吸烟,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,内皮功能受损,炎症反应,LDL氧化沉积,动脉粥样硬化,高血压防治的基本理念,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险，尤其降低脑卒中及心脏病发生和死亡。坚信高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗要达标；注意导致高血压
8、的可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,我国高血压防治的主要任务,主要是努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。高血压防治作为一项社会工程，需要政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。,工作基础： 卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,中国高血压防治指南(2009年基层版),HCC：全国高血压社区规范化管理,培训社区医生；规范化管理高血压患者计划管理1
9、年血压达标率大于50%,；2005-2009年阶段总结：3 已直接培训20地区7000名社区医生，二级培训22000名；共管理30万病人，再扩大管理40万病人； 浙江、甘肃，江苏，河北等管理一年11万病人血压控制率从基线22%提高到71%；为基层指南制定提供依据和参考。,中国高血压防治指南(2009年基层版),NCCD,HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）,中国高血压防治指南(2009年基层版),一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原则五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗,中国高血压病防治规范与指南,高血压检出,高血压常见无
10、明显症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来重点人群筛查，收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：BMI28Kg/m2 WC：男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。4. 目标：提高人群高血压知晓率,血压的测量,诊室测量血压：标准测量方式。方便，常用24小时动态血压：使用国际标准的装置考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；疑有治疗抵抗；研究需要自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无
11、白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,诊室测量血压,通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器。患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟；应双脚着地、上臂置于心脏水平。特殊情况下特别是存在体位性低血压危险的患者可取站立位测量血压。为保证测量准确，须使用适当大小的袖带（袖带内的气囊应至少环臂80%）。血压至少应测量2次，听到第2次或更多声音中的第1音（第I时相）时的水银柱高度为收缩压，而声音消失前的水银柱高度为舒张压（第V时相）。,动态血压监测,动态血压监测能提供日常活动和睡眠时血压的情况。动态血压测值常低于诊所血压测值。通常高血压患者清醒时血压135/85 mmHg
12、，睡眠时120/75 mmHg。动态血压监测值与靶器官损害的相关性优于诊所血压。动态血压监测能提供血压升高占测量总数的百分比、整体血压负荷及睡眠时血压降低的程度。大多数人在夜间血压下降10%20%，；如果不存在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危险会增加。,自测血压,自我测量血压简称自测血压，是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息，有利于患者监测降压治疗的效果，为医生的治疗决策提供更多的信息，增加患者的治疗依从性并评估白大衣高血压。但是如果导致病人焦虑或者病人自行改动治疗方案，则不宜过多鼓励采用家庭自测血压。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AA
13、MI）上臂式全自动或半自动电子血压计。家里的血压计应定期校准。正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。,不同测量方法对应不同血压标准,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原则五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗,中国高血压病防治规范与指南,欧洲血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压
14、（mmHg）正常血压 120129 或 8084正常高值 130139 或 85891级高血压 140159或 90992级高血压 160179或 1001093级高血压 180 或110,注：本表摘自2007 ESH/ESC指南；,美国血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压 120 和80正常高值 120-139 或80-891级高血压 140159或 90992级高血压 160 或 100,注：本表摘自 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）；,中国高血压防治指南将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下,收缩压14
15、0mmHg和/或舒张压90mmHg,按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩期l40mmHg和舒张压 90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。,血压水平的定义和分级,中国血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高
16、血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,中国高血压的危险分层,针对高血压患者,通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨,也是近年来高血压治疗策略最主要的进展。因为不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同,一旦确诊高血压,要首先进行临床评估,确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏
17、体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本要求 ：最低要求完
18、成的检查,简化危险分层,2009中国高血压防治指南,按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原则五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗,中国高血压病防治规范与指南,临床评估, 确定血压水平及其它心血管病危险因素， 寻找靶器官损害以及相关临床的合并症， 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）。,（一）病史采集, 病史：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血 压治疗及其疗效和副作用； 个人史：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒
19、摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况； 详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等； 既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况； 家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史 社会心理因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。,（二）体格检查, 年龄、性别 测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音 仔细的体
20、格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数（ BMI ），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无 Cushing 面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。,常规检查：1）血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）2）全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容3）尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检），糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。4）心电图,（三
21、）实验室检查,推荐检查项目： 超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖 6.1mmol/ 或 110mg/d 时测量）、 C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合症）。 对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 或 MRI 。,（三）实验室检查,重点查找靶器官损害,心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，
22、四肢血压脉搏、足背动脉,查找亚临床器官损害 心脏,ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。,建议在胸骨旁左室长轴切面二尖瓣瓣尖水平测量室间隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小内径。直接2D测量或在2D引导的M超上测量。M超具有极高的时间分辨力能补充2D对附着后壁的肌小梁、室间隔的假腱索、右室的三尖瓣装置和调节束的鉴别。M超测量的不足：即使2D引导也很难真正使M超取样线垂直于室间隔得到真正的左室最小短径。应用M超或2D引导的M超测量，ASE建议采用以下公式（与尸检的r0.9）。,
23、寻找亚临床器官损害 肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 (由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级.CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,eGFR=186 (SCR/88.4 1.154) (age) 0.203 (0.742if female) (1.210if African-American),亚临床肾功能损害,血清肌酐轻度升高： 男性115-133mol/L（1.3-1.5md
24、/dL）， 女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿： 30-300mg/24h， 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g（3.5mg/mmol）,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al., NEJM 2004,事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,肾小球滤过率估计值 (ml/min/1.73 m2 ),年龄标准化后的CV事件发生率(每100人-年),
25、查找亚临床器官损害血管,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描；颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现或X线有动脉粥样硬化斑块脉搏波传导速度可检测大动脉硬度 (导致老年人发生ISH)，其基准值为1400cm/sec踝-指数 (ABI)即踝部收缩压与肱动脉收缩压比值，正常范围为1.01.4，低提示外周动脉疾病,查找亚临床器官损害大脑,无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断但上述检查的有效性及费用问题限制了其广泛应用对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害,查找亚临床器官损害眼底,只有严
26、重的高血压患者才推荐做眼底检查。除年轻患者外，大部分患者都会有轻微的视网膜改变。只有严重的高血压患者才会出现眼底出血、渗出及视乳头水肿，这些伴随着心血管危险的增加,正常眼底,视网膜火焰状出血,视神经乳头水肿,遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起作用尚不明确。高血压病人常有家族史，提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是一种多病因的多基因疾病。基因分析对确认或排除罕见的单基因遗传性高血压有一定价值（如Liddle 氏综合征等）。,（四）遗传学分析,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：肾脏病血管疾病：肾动脉狭窄、大动脉内分泌疾病：原发性醛固酮增多
27、症、嗜铬细胞瘤结缔组织病：系统性红斑狼疮神经系统疾病药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,继发性高血压：肾实质性高血压,肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAA
28、S激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变诊断：应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。病因：国外肾动脉狭窄病人中 75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高
29、血压应疑及本病，肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见 。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT ，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。治疗：（1）经皮肾动脉成形术；（2）手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除；（3）药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,继发性高血压：肾血管性高血压,肾血管性高血压,病因：先天性或多发性大动脉炎，通常分为导管前型和
30、导管后型诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；缩窄远近侧主动脉间发展出广泛的侧支循环，借以向下半身供血，邻近的主动脉、锁骨下动脉和肋间动脉扩张甚至形成瘤样，年龄4岁以上的病人在胸片上肋骨下缘可见因肋间动脉扩张迂曲所引起的“肋骨开槽”特征性表现；主动脉造影可确定诊断治疗：介入支架植入和血管手术,继发性高血压：主动脉缩窄,嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白；此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位
31、诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,继发性高血压：嗜铬细胞瘤,病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱；血浆肾素活性降低（110nmol/L （ 40ng ）高度提示本病。,继发性高血压：柯氏综合征,升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。,继发性高血压：药物诱发的高血压,一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原则五、高
32、血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗,中国高血压病防治规范与指南,欧洲高血压治疗时机的选择,美国高血压治疗流程,生活方式改变,未达目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病患者130/80mmHg）,初始药物治疗,无强适应症,有强适应症,高血压1级（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用,高血压2级（收缩压160mmHg或舒张压100mmHg）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用,应用于强适应症的药物必要时可以使用其它降压药( 利尿剂,A
33、CEI，ARB，受体阻滞剂,CCB),未达到目标血压,调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊,中国初诊高血压的评估干预流程,一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原则五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗,中国高血压病防治规范与指南,高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,1 评价(Access),首先针对患者和高危个体生活方式进行评价,了解其行为改变的状况、知识和态度,确定其最主要的危险因素。(1)饮食情况:钠盐、
34、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量,膳食热量及其来源比例,食物多样性等；(2)体力活动:运动形式和运动量；(3)体重控制情况:BMI、腰围及采取控制体重的方法；(4)吸烟情况:吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；(5)精神因素:精神压力及紧张性职业的状况。,2 建议(Advice),根据患者和高危个体行为危险因素水平,提出有针对性的建议,使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。(1)合理膳食:每日每人钠盐摄入量不超过6克,减少饱和脂肪的摄入, 适量蔬菜水果每日1斤, 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；注意膳食热量平衡,碳水化合物提供能量比为
35、55-65%,脂肪和油料2030%,蛋白质不应超过需要量,占15-20%；,(2)适量运动:根据患者和高危个体身体情况,选择适宜的运动形式和运动量,循序渐进；目标：每周35次中量运动；(3)控制体重:通过合理饮食和体育锻炼,控制体重增长或降低体重5-10%,最好能控制BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm ；(4)戒烟:提供戒烟方法和技能,帮助患者和高危个体树立戒烟的信心； 坚决戒烟；(5)缓解精神压力:鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。,2 建议(Advice),运动指导：目标：每周3-5次，每次30分钟有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应，如散步、游泳、慢跑、体操等
36、运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动种类：有氧运动 伸展运动 增强肌肉的运动 运动强度：安全最高心率170 年龄,3患者的认同(Agree),提高患者和高危个体的参与程度,与其共同制定个体化的目标,并提供感兴趣的活动形式,提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性。(1)了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；(2)帮助其制定一个符合意愿的目标,而不是由医生主观地设定目标。,4 支持(Assist),创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。(1)了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战；(2)了解其克服困难曾经采取的措施；(3)制定书面的行为干预计划,方便患者对
37、照实施；(4)为患者和高危个体实现既定目标,提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。,5 随访(Arrange),制定随访计划,通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。(1)预约下次随访时间；(2)了解患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；(3)了解患者和高危个体利用社区资源的情况；(4)随时调整和改进个体干预方案。,一、高血压的检出二、高血压的定义、分级和危险分层三、高血压的临床评估四、高血压患者的处理原则五、高血压患者的非药物干预六、高血压患者的药物治疗,中国高血压病防治规范与指南,高血压治疗目标,高血压治疗主
38、要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下？（需要讨论确定）如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者存在的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,常用降压药种类, 常用降压药五类：钙拮抗剂（
39、CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，,（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件；适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。对于治疗雷诺氏综合征和某些心律失常有其潜在的有利影响；可单用或与其
40、它4种药合用；慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平；少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。,常用药物,通用名 每次剂量 每日次尼群地平 1030mg 2氨氯地平 2.510mg 1拉西地平 48mg 1非洛地平缓释片2.510mg 1硝苯地平 1020mg 23硝苯地平缓释片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 1 硫氮卓酮 15-30mg 3,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮
41、抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,常用药物,通用名 每次剂量 每日次 ACEI 卡托普利 （开博通（短效） 12.5-50mg 2-3 依那普利（悦宁定） 1020mg 1-2贝那普利（洛汀新） 1040mg 1-2 西拉普利（抑平舒） 2.5-5m
42、g 1-2 培哚谱利（雅施达） 2-8mg 1 咪达普利 （达爽） 5-10mg 1-2ARB 氯沙坦 25100mg 1缬沙坦 80160mg 1厄贝沙坦（安博维） 150300mg 1替米沙坦（美卡素） 2080mg 1,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,常用药物,通用名每次剂量 每日次 利尿剂（噻嗪类） 氢氯噻嗪 6.25-25mg 1吲哒帕胺 1.25-2.5mg 1（袢利尿剂） 布美他尼 0.5-1mg 2-3 速尿 10-40mg 2-3（保钾利尿剂） 阿米洛利 2.5-5mg 1 氨苯碟啶 25-50mg 2-3（醛固酮受体拮抗剂） 依普利酮 200-400mg 1 螺内酯 20mg 2-3,
