1、,肾 科 常 见 实 验 室 检 查,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查 常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）肾功能检查 肾小球滤过功能、肾小管功能检查、肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统、激肽释放酶激肽系统 前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇,实验室检查的临床意义,结果是否正常？有何临床意义？为何选择此检查？还需做哪些检查？可能的影响因素？敏感性和特异性如何？,实验室检查的临床意义,诊断意义 病因诊断 定性诊断 定位诊断 功能诊断指导治疗评估预后,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单
2、位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾单位结构及功能,肾单位结构及功能,肾单位结构及功能,肾单位结构及功能,肾单位结构及功能,一、尿液检查,一般性状检测化学检查尿沉渣镜检, 标本采集,注意事项容器干燥清洁一次使用避免分泌物污染月经期尽量不检查无干扰结果的其他物体混入标记好姓名、科室等尿液至少10ml做细菌培养时应无菌下用无菌容器收集, 标本采集,晨尿：最好以清晨的首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管型等随机尿：门诊和急诊病人的随机检测，餐后2小时留尿，
3、对病理性糖尿、蛋白尿检测较敏感24小时尿：防腐、准确计时、计量、混匀、取50ml送检清洁中段尿：消毒外阴和尿道口，用于尿细菌培养, 一般性状检测,尿量 外观 气味 pH值 比重,尿 量,尿量：15002500/24h； 少尿：2500ml/24h,尿 量,影响尿量因素肾小球滤过率肾小管重吸收与稀释血液中的激素水平气温、饮水量药物,尿 量,尿量增多暂时性生理性水摄入过多、习惯性多饮、精神紧张输液、应用利尿剂和脱水剂内分泌疾病糖尿病、尿崩症肾脏病慢性肾炎和肾盂肾炎晚期急性肾衰竭多尿期、肾移植术后,尿 量,少尿、无尿生理性出汗过多体液不足病理性,尿 量,病理性少尿和无尿的原因肾前性脱水、大出血、休克
4、、心衰等有效血容量不足致肾缺血重症肝病、浮肿、严重创伤、感染等应激时肾性各种肾脏实质性病变所致如急性肾衰竭肾小球滤过率降低、慢性肾衰竭、急性排斥反应肾后性尿路梗阻排尿功能阻碍,外 观,正常：淡黄，清亮，透明生理性浑浊尿酸盐（淡红色）沉淀磷酸盐、碳酸盐（白色）沉淀,外 观,病理性血尿肉眼血尿： 含血1ml/L尿镜下血尿： 3个/HP多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、TB、外伤、血液病、肾炎等血红蛋白尿和肌红蛋白尿浓茶或酱油样血管内溶血、挤压综合征、缺血性肌坏死、剧烈运动后胆红素尿深黄色，黄疸脓尿白色混浊，泌尿系统感染乳糜尿和脂肪尿乳白色,气 味,病理性：氨味慢性膀胱炎、慢性尿潴流粪臭味大肠杆菌的尿
5、路感染苹果酸味糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味有机磷中毒鼠臭味苯丙酮尿症,比 重,正常：1.0151.025比重增高肾前性少尿、糖尿病、高热、脱水、心衰、急性肾炎、肾病综合症比重降低大量饮水、慢性肾炎、慢性肾衰竭、肾小管-间质病、尿崩症,尿酸碱反应,pH 4.58.0酸性尿酸中毒、痛风、高热、白血病、糖尿病酮症酸中毒、VitC、氯化铵碱性尿碱中毒、肾小管酸中毒、变形杆菌尿路感染、尿潴留、利尿剂药物氯化铵碳酸氢钠, 化学检查,尿蛋白尿糖酮体尿胆红素与尿胆原,尿蛋白,正常：阴性（0150mg/24h）蛋白尿定性定量,尿蛋白发生机制,毛细血管壁破裂或电荷屏障改变选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小管功能受损，重吸
6、收障碍血中蛋白异常增多Tamm-Horsfall糖蛋白增加,尿蛋白的临床意义,生理性蛋白尿功能性剧烈运动、妊娠、寒冷、高热、精神紧张、交感神经兴奋导致肾小球毛细血管壁通透性增加（1g/24h各种原发性和继发性肾小球病、肾循环障碍肾小管性蛋白尿2、2微球蛋白为主肾糖阈（血糖8.88mmol/L或160mg/dl）肾性糖尿：血糖正常但肾糖阈假性糖尿还原剂：VitC、尿酸、葡萄糖醛酸、INH、 阿司匹林等,糖尿的临床意义,血糖增高性糖尿糖尿病，最常见内分泌疾病（继发性高血糖性糖尿）甲亢肢端肥大症嗜铬细胞瘤Cushing综合征类固醇性糖尿病肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等,糖尿的临床意义,肾性糖尿（血糖正常性
7、糖尿）慢性肾炎肾综伴肾小管损伤间质性肾炎家族性糖尿妊娠性糖尿：肾糖阈下降,糖尿的临床意义,其他糖尿生理性糖尿饮食性糖尿：摄入过多静脉注射大量葡萄糖精神性糖尿：过度紧张、激动应急性糖尿：颅脑外伤、脑出血其它糖尿乳糖、果糖、半乳糖等肝硬化、哺乳期妇女遗传性半乳糖或果糖尿、戊糖尿,尿酮体（KET）,羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮组成糖分解代谢不足而脂肪分解活跃但氧化不全形成阳性糖尿病酮尿，常伴酮症酸中毒、高血糖；双胍类药物非糖尿病酮尿发热、剧烈运动、严重呕吐、饥饿、禁食、妊娠剧吐、应激、过量饮酒、 过分节食、肝硬化、酒精性肝炎假阳性VitC头孢菌素盐酸偶氮吡啶,尿隐血（ERY或BLD）,阳性：13/HP红细
8、胞或肌红蛋白假阳性强氧化剂, 显微镜检查,细胞红细胞白细胞上皮细胞管型、结晶体玻片法+：510个/HP+：1015个/HP+：1520个/HP+：2025个/HP,尿红细胞（RBC）,离心尿： 03个/HP，05个/l镜下血尿RBC3个/HP肉眼血尿1L尿中含血1ml新鲜尿红细胞形态可用于鉴别,尿红细胞（RBC）,肾小球源性血尿多形性红细胞80%各种原发性和继发性肾小球肾炎非肾小球源性血尿多形性红细胞管型体积的1/3红细胞管型急进性肾炎、肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移植术后急性排斥反应、LN白细胞管型肾盂肾炎、间质性肾炎、LN肾小管上皮细胞管型ATN、急性肾炎、慢性肾炎、 急进性肾炎、肾移
9、植急性排斥反应、子痫、间质性肾炎混合管型各种肾小球病,管 型,颗粒管型粗颗粒管型慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤细颗粒管型慢性肾炎、急性肾炎后期脂肪管型类脂性肾病、肾综、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病、肾小管损伤性疾病,管 型,腊样管型严重的肾小管变性坏死慢性肾炎晚期、慢肾衰、肾淀粉样变预后不良肾衰竭管型即宽幅管型慢性肾衰竭少尿期，预后不良,管 型,色素管型肌红蛋白尿、血红蛋白尿细菌管型感染性疾病结晶管型类似管型粘液丝类圆柱体,结 晶 体,结晶增多伴红细胞增多尿路结石碱性尿中磷酸钙、碳酸钙、尿酸钙结晶酸性尿中尿酸、草酸钙、胆红素、亮氨酸、酪氨酸、磺胺、胱氨酸、胆固醇结晶等磺胺结晶：应用磺胺药物亮氨
10、酸、酪氨酸结晶：严重肝实质损伤胱氨酸结晶：氨基酸代谢障碍,二、尿液常用特殊检查,尿红细胞形态检查尿蛋白电泳尿补体C3和免疫球蛋白尿微量清蛋白尿清蛋白、肌酐比值尿2-微球蛋白,尿1-微球蛋白尿FDP尿酶尿蛋白其它成分尿电解质乳糜尿,尿红细胞位相,意义：鉴别小球性与非小球性血尿参考值： 畸形红细胞个数 畸形红细胞比值 G细胞比值,尿蛋白电泳,小分子蛋白尿1万5万道尔以肾小管损害为主急性肾盂肾炎、肾小管酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属或药物肾损害中分子蛋白尿5万10万道尔顿肾小球电荷屏障损害各种原发性或继发性肾炎、肾综,尿蛋白电泳,大分子蛋白尿10万100万道尔顿肾小球分子屏障损害混合性白尿尿中含
11、有大、中、小各种分子量的蛋白尿表示肾小球和肾小管都有损害，提示病变较严重，整个肾单位受损常见于有慢性肾功能不全、慢性肾炎晚期、严重的间质性肾炎累及肾小球的病人,尿微量白蛋白,正常尿白蛋白排出率（UAE）： 530mg/24h微量白蛋白尿20200g/min30300mg/24h早期糖尿病肾病肾小球病、LN、肾小管间质疾病高血压、肥胖、吸烟、剧烈运动、饮酒、高脂血症,尿溶菌酶： 正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应、急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等尿N-乙
12、酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）: 18.5U/L,尿酶的测定,尿2-微球蛋白,分子量11800，主要由淋巴细胞产生近曲小管吸收正常：0.2mg/L或370g/d增高肾小管损害药物对肾的损害鉴别诊断上、下尿路感染协助诊断恶性肿瘤,尿1-微球蛋白,分子量2600036000近曲小管吸收正常：0-15mg/L增高判断近曲小管损害的早期诊断指标,尿蛋白其它成分,本-周蛋白尿Tamm-Horsfall糖蛋白肌红蛋白尿血红蛋白尿,本-周蛋白,是免疫球蛋白轻链，即凝溶蛋白正常时阴性阳性多发性骨髓瘤等单克隆免疫球蛋白血症巨球蛋白血清内M显著，约20%阳性,尿Tamm-Horsfall糖蛋白,由髓襻升支和远端小管
13、的上皮细胞产生正常：29.843.9mg/24h升高长期尿路梗阻、反流、间质性肾炎、肾综、镉中毒肾移植排斥反应、肾毒性物质所致的急性肾小管损伤下降慢性肾脏病、慢性肾衰竭判断体外震波碎石的疗效,肌红蛋白尿,正常时阴性阳性子弹、挤压、电击等外伤引起的挤压综合征原发性肌肉疾病皮肌炎、多发性肌炎缺血性肌红蛋白尿AMI、动脉阻塞遗传性肌红蛋白尿阵发性肌红蛋白尿肌肉疼痛性痉挛发作行军性肌红蛋白尿,血红蛋白尿,急性溶血性疾病G-6PD缺乏等蛇咬伤、重症烧伤、毒蕈中毒溶血性输血反应,乳糜尿试验,乳白色尿液，淋巴液引流不畅所致可伴乳糜血尿、乳糜脓尿正常人为阴性阳性丝虫病肾淋巴管阻塞结核、肿瘤、胸腹部创伤或手术、
14、先天性淋巴管畸形,三 肾功能检查,肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 - 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V / Px 120-160ml/min,肾小球的滤过功能,肾小球的滤过功能,肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物 质全部清除(Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Cc
15、r=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min,内生肌酐清除率,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg)男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者,内生肌酐清除率,影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr28.6,慢性肾脏病分期,原理：体内有核细胞产生的小分
16、子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收正常参考值：1.5mg/L 临床意义： 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响,血2-MG 浓度,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿
17、： 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性 肾炎、急肾衰多尿期、 老年等 比重间距越小，浓缩功能越差,远端肾小管-昼夜尿比重试验,尿渗透压（Uosm）测定,原理： 尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。方法： 晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清 分别测定尿、血渗透压 （少尿时：一次性尿渗透压）,结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血（3-4.5） : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿： 20 mmol/L临床意义： 尿酸化功能异常: 肾小管性酸中毒(rena
18、l tubular acidosis, RTA) 全身因素,肾小管功能尿酸化功能测定,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15% 提示近端小管性酸中毒,尿HCO3 ScrUcr 血HCO3,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒,类型 病理生理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮分泌减少 或作用减弱,肾血流测定-对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验,原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄测定： RPF临床意义： 升高：急性肾炎，代谢增高 降低：慢性肾炎，高血压，心衰， 休克、移植肾急性排异,尿PAH浓度尿量 血 PAH浓度, 100%,肾活检病理,请 听 下 回 分 解！,
